肘三联征分析报告.ppt

肘关节恐怖三联征的认识和治疗原则terrible triad of the elbow 新沂市中医医院 骨伤科 凡祥军 肘关节恐怖三联征 概念: 肘关节恐怖三联征 是指肘关节后脱位,同时伴有尺骨冠状突的骨折和桡骨头的骨折,是导致肘关节不稳且治疗困难的一种严重损伤。 过去,由于我们对此种损伤的认识不足，导致治疗上的错误，最终引起肘关节复位后不稳定、关节僵硬等严重不良后果。 肘关节的骨性结构 肘关节的韧带结构 肘关节内侧的骨与韧带结构 肘关节外侧的骨与韧带结构 肘关节恐怖三联征 历史回顾: 肘关节恐怖三联征并不常见,1996年由Hotchkiss首先命名,直到2002年,才由Pugh等将其进行单独论述. 在此之前,对此型损伤的认识并不深刻,所以治疗的效果大多数都不满意. 肘关节恐怖三联征的发生机制 损伤机制: 肘关节在近伸直位,遭受轴向高能量的压缩剪切暴力,导致肘部损伤恐怖三联征. 轴向高能量的压缩剪切暴力，先使桡骨头撞击肱骨小头发生桡骨头的骨折，继续造成冠状突的骨折，再引起肘关节的后脱位和肌腱、韧带的损伤. 冠状突骨折块的大小与肘关节的伸直程度有明确的关系. 临床表现 临床表现: 肘部明显肿胀、畸形，肘窝部饱满，前臂外观短缩，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷. 肘关节呈弹性固定(角度约为120～140度)，只有微小的被动活动度. 肘后三角关系紊乱. 肘关节恐怖三联征的典型X线片 肘关节恐怖三联征的治疗策略 复位: 1.在肘关节血肿内麻醉或臂丛麻醉下进行手法复位,并进行肘关节的屈伸活动,来了解肘关节复位后的稳定性. 2.对肘关节进行标准的正侧位摄片和应力位摄片,了解侧副韧带损伤的情况. 3.必要时进行CT扫描和三维重建,可帮助理解此种损伤. CT扫描和三维重建 当今的治疗原则 肘关节的稳定,依赖于骨性结构的支撑与阻挡以及韧带软组织的束缚,二者同样重要。 手术治疗的目的是重建肘关节的稳定性,以便进行早期活动,使肘关节获得足够的功能活动范围:屈伸和前臂旋转各100° . 治疗方法 保守治疗: Pugh等认为,肘关节恐怖三联征如采用保守治疗,必须满足下列3个条件: 1) 肱尺关节和肱桡关节必须达到中心复位; 2) 桡骨头骨折块相对较小(25%),或骨折没有移 位且不影响前臂的旋转; 3) 肘关节必须具有足够的稳定性,以使肘关节的活动能在2～3周内开始。 治疗方法 手术治疗: 肘关节恐怖三联征大多需要手术治疗,包括骨折的内固定和韧带软组织的修复,以恢复肘关节的中心复位和稳定。 手术入路的选择 手术入路: 肘关节外侧入路 :最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡肌之间切开,再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开,即可显露肘外侧副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入肘关节,避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠状突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤 。 手术入路的选择 肘关节前内侧入路 : 切口起自内上髁,向前斜行跨过肘前横纹。前臂屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘内侧副韧带常有撕裂。将屈肌起点向下牵开,见到肱动静脉和正中神经及深面的肱肌,将肱肌向外侧拉开或劈开肱肌,即可显露尺骨冠突,该入路可处理冠状突骨折、内侧副韧带损伤和尺神经损伤. 手术入路的选择 肘后入路 : 切口较长,向两侧扩大剥离,分别从内外侧显露肘关节。该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利,一个切口完成多个固定。 手术治疗 修复顺序: 肘外侧入路,由深至浅依次修复下列结构: 冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点 手术治疗 肘外侧入路修复上述结构完成后,检查肘关节的稳定性. 特别注意:在前臂中立位和旋后位分别屈伸肘关节30～130°,有无肘关节的后脱位或后外侧半脱位。如果此时发现有肘关节的不稳定,则再作内侧切口修复肘内侧副韧带；若肘关节还不稳定，建议加用铰链式外固定支架。 冠状突骨折 Regan和Morrey分型: Ⅰ型:冠突尖部骨折 (骨折块高度10%冠突高度 ) Ⅱ型:冠突体部骨折（骨折块高度10%-50%冠突高度） Ⅲ型:冠突基底骨折（骨折块高度50%冠突高度） 冠状突骨折 冠状突骨折 Ⅰ型骨折：若骨片较小，可摘除骨片仅缝合修复前关节囊；若骨片稍大，可在冠状突基底钻孔后,将此小骨片以“拉索”方式缝合固定于冠状突基底上。 Ⅱ～Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺钉或普通拉力螺钉固定。采用肘外侧入路时，从尺骨的后方向前抓住骨块；而采用肘前内侧入路时，从尺骨的前方直接固定。 冠状突骨折的缝合固定 冠状突骨折的螺钉固定 桡骨头骨折 Mason分型: I型: 桡骨头边缘小片骨折(25%