肝功能衰竭资料.ppt

* 临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。 1. 一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常。 2. 二期（昏迷前期） 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，此期扑翼样震颤存在。 3. 三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，可唤醒，扑翼样震颤仍可引出。 4. 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。 肝性脑病 治疗和护理 ① 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等； ② 限制饮食中的蛋白摄入；确保患者的人生安全 ③ 应用乳果糖口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收； ④ 视患者的血电解质和酸碱情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物； ⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等纠正氨基酸失衡； ⑥ 人工肝支持治疗。 脑水肿 原因： 暴发性肝衰竭发生脑水肿的机制尚未完全明了，可能是血管性及脑细胞毒性共同作用的结果。 脑水肿评估 患者昏迷加深 颅内压增高的表现 瞳孔扩大、固定 呼吸变慢 心动过缓 锥体束征阳性、踝阵挛 脑疝。 脑水肿治疗和护理 1、 有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用； 2、 利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用； 3、半卧位或高半卧位； 4、给氧； 5、人工肝支持治疗。 继发感染 原因： 1、机体免疫功能的减退 2、侵入性诊疗操作 3、广谱抗生素的应用等因素 类型 肺部感染 败血症 尿路感染 胆道及肠道感染 真菌感染，死亡的主要原因之一 评估 发热 外周血白细胞计数、中性粒细胞升高 各系统感染的相应症状 原发性腹膜炎 原因： 肠道微生态失衡 机体及腹腔抵抗力下降 临床表现及评估 (1)急性起病 (2)发热，多为持续低热，也可有弛张高热及寒战 (3)可有腹痛，肠鸣音减弱，也可有腹肌紧张、压痛和反跳痛等腹膜刺激征 (4)腹水迅速增加，利尿效果不佳 临床表现及评估 (5)腹水检查为黄色混浊，Rivalta试验阳性，腹水白细胞计数0.5×109/L，分类中性粒细胞50% (6)血培养阳性率为40%～60% (7)外周血白细胞计数、中性粒细胞升高，但原有脾功能亢进者白细胞计数可不增高。 感染治疗和护理 1、一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素 2、同时加服微生态调节剂 3、及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药 4、体温高时可物理降温，必要时药物降温 5、加强无菌操作 肝肾综合征 门脉高压 有效循环血量相对减少， 肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统活性增高及抗利尿激素分泌增加 腹水、水肿及肾脏血管收缩，超过肾功能的代偿作用 临床表现和评估 少尿或无尿 血浆尿素氮和肌酐水平迅速增高 腹水、胸水、全身浮肿 稀释性低钠血症 低血压 肝肾综合征 治疗和护理 ① 大剂量利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入； ②小剂量多巴安持续泵入，以增加肾脏的血流量； ③记24h出入量，限制液体入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h； ④ 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素等药物，但急性肝衰竭患者慎用； ⑤血液透析。 上消化道出血 原因： 凝血机制障碍 加上门脉高压的形成 肝脏对胃泌素和组胺等物质的灭活减少导致高胃酸分泌、内毒素血症 类型 急性弥漫性胃黏膜糜烂－－常见 食管静脉曲张破裂出血－－少见 临床表现和评估 出血往往较突然，一般无明显先兆 大量呕吐鲜血 血色素进行性下降 肠鸣音亢进 心率增快、血压下降甚至失血性休克 治疗和护理 侧卧位或头偏一侧； 洛赛克等药物抑制胃酸分泌； 对门脉高压性出血患者，为降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物； 用三腔管压迫止血； 内镜硬化剂或套扎治疗止血； 急诊外科手术。 凝血功能障碍 (1) 凝血因子生成减少或消耗过多 (2) 血小板减少和功能障碍 (3) 弥漫性血管内凝血 (4) 血中抗凝系统异常 (5) 无效的异常纤维蛋白原形成 (6) 维生素K依赖的凝血因子异常 临床表现和评估 各部位和各系统的出血表现 PT/APTT的延长 治疗和护理 新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子， 血小板显著减少者可输血小板（Ⅲ）； 可选用小剂量低分子肝素或普通肝素； 可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。 改变体位缓慢、轻柔，身体避免碰撞； 禁止肌注。 人工肝治疗 1、治疗机制 人工肝的治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等