scass简报35期20110910定稿.docVIP

航空安全自愿报告系统 Sino Confidential Aviation Safety Reporting System 第35期 2011年11月 每个人都不是旁观者 在某次事故中，因为天气、加油等多种原因导致飞机延误，加上时间压力飞行机组没有进行除冰而贸然起飞导致飞机坠毁并起火，多名乘客和机组遇难。该事故从表面看是机长做出了错误的决断所致，但调查发现多人了解机翼上有冰雪的情况而未采取任何措施或行动：机坪服务人员和客舱乘务人员都知道机翼上有冰雪，但机坪人员是地面代理服务商，他虽告知机长除冰设备可用但未对除冰问题要求任何回应；客舱乘务员没有提醒飞行机组注意是因为公司文化不鼓励他们与机组人员讨论飞机运行的事宜；另外，乘客中有两名飞行员，他们也未对除冰问题做出任何反应，原因是“职业性礼貌”阻止他们对机长的运行决策做出任何判断。我们遗憾地发现，事故面前每个人都不是旁观者：地面人员、客舱人员甚至乘客的进一步行动或告知都可能阻止事故发生。 在保证民航安全运行过程中，无论你是谁，在什么岗位，也许是飞行、乘务、空管、机务，也许是机场工作人员、管理人员，或者仅仅是一名乘客，每个人都是这个大系统中的一分子，如果遇到疑问都能象本期报告中的报告人一样，主动提出自己的疑惑，而不是出于各种顾虑而隐忍不发，类似前面案例中的事故是有可能避免的。所以只要我们努力地各尽其责，这个大系统的运行就会更加安全、顺畅，哪怕我们做的，仅仅是为它的安全运转提供了一滴“润滑油”。 在航空安全自愿报告系统（SCASS）运行的过程中，我们欣喜地看到，SCASS收到的这些貌似微不足道的安全信息，正在不断地凝聚成为系统运行的润滑剂。有越来越多的人加入到我们的报告人群，无论您来自什么岗位，我们都非常感谢您提供的这些信息，因为有了您警惕的安全意识和敏锐观察，终会让更多的安全隐患无以遁形。 感谢报告人与大家分享这些信息，希望这些报告能引起相关人员特别是安全管理人员的关注。也期望更多的人能积极提交各类报告，诉说您的亲身经历或发现的安全隐患，交流个人工作中的体会与经验。让我们携手，共同努力，提高我国航空安全水平！ 飞行人员报告 前机未脱离跑道时后机的决断 报告类型：飞行安全 关键词：关键时刻的决断 报告原文： A航AABB航班，当天XX实行09号跑道目视进近程序，我们的飞机于15:43在XX机场降落，落地后跑道上180度掉头，然后再跑道上滑行准备脱离跑道，在滑行过程中，五边上一架B航的飞机在进近，塔台让我们快点脱离跑道，我说我们已经最快了。此时五边的飞机已经很低了，塔台依然没有指挥飞机复飞，后来飞机在接近跑道入口时才拉升。 建议：塔台给B航飞机指令落地时间在15:49以后，但是B航的飞机不听指令转向五边，塔台此时也没有指挥飞机机动或者拉升，指挥水平和决断能力不敢恭维。B航的飞行员不听指令，盲目转弯，在明知跑道上飞机无法脱离不尽早复飞，造成低高度复飞。针对这起事件，应当加强塔台管制员的业务学习，加强B航飞行员的规章学习。 专家点评： 针对这一事件，显然B航飞机没有遵从目视规则和塔台所给的进近时间限制。塔台在明知地面飞机无法完全脱离的前提下应及时对进近航空器进行预警，而不能忽略自己的监控职责。在目视近进规则条件下，只要实施目视近进航空器的飞机宣布建立目视并且得到目视近进的许可，则该航空器的机长对于目视间隔和超障余度等具有直接责任。当然塔台要负责监控和必要的指令修正以防止冲突的发生。 该报告反映出了下列问题： 1)ATC的权威问题。大部分的时候，ATC是服务型的，而不是管制型。当安全底线被逼近的时候， ATC要果断的下达安全的指令：复飞!如果没有这个指令，一旦造成不安全的事实，ATC必定要负一定的责任。 2)飞行员的服从意识。随意的调整航向，擅自转向五边，造成低高度复飞，虽然没有造成不安全的后果，却是不遵守规章的行为。 专家建议：相应机组应明确目视近进规则及复飞时机的相关规定。加强风险处置意识。 通用人员报告 客舱释压问题的考虑 报告类型：运行保障 关键词：客舱释压 报告原文： 客舱释压应急程序是否需要考虑备降过程中的释压？ 针对航路释压，各公司均制作了释压应急程序，对于虹桥-乌鲁木齐航线，在靠近乌鲁木齐附近有释压决断点，如飞机处于释压决断点与乌鲁木齐之间发生释压，则下降高度前往乌鲁木齐着陆；如飞机处于决断点以远，则前往敦煌或者嘉峪关着陆。 问题在于：如果虹桥-乌鲁木齐航线的目的地备降场是敦煌（常见的选择），如果飞机因为乌鲁木齐天气不够着陆标准而去敦煌备降，而在备降途中正好发生了客舱释压，那么按照释压