阑尾炎病历模板要点讲解.docVIP

确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别： 外科 病房：4 床号：9床 住院号：93586 外 科住院病历（第 1 次） 过敏史： 无 姓名： 宴長富 性别： 男 年龄： 65岁 籍贯： 河南 省 确山 市 县 职业： 农民 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 2015-12-07 08:30 现在住址： 确山县三里河乡八里岔村 邮编： 463200 病史采取日期： 2015-12-07 08:40 联系人 张金凤 与患者关系： 夫妻 病史叙述者： 本人 联系人住址： 同上 电话：可靠程度： 可靠 主诉：转移性右下腹疼6天 现病史：6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。输液后腹痛减轻。今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。 既往史：既往体健。既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。 个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。 婚姻史：已婚。 家族史：否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查 T：36.3℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。肋间隙无增宽，语颤无增强。心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。 专科检查 腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛明显，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。 辅助检查 血常规：WBC:4.7×109/L RBC:4.57×1012/L HGB:140 g/L PLT:189×109/L 心电图:窦性心律，ST-T段下降。 彩超：1.考虑右腹股沟斜疝；2.肝内胆管结石 初步诊断： 1.阑尾炎 2.右腹股沟斜疝 3.肝内胆管结石 住院医师： 主治医师： 2015-12-07 08:40 首次病程记录 患者，宴長富，男，65岁，以“转移性右下腹疼痛6天。”为主诉入院。 （一）本病例特点： 1、男性，发病急。 2、6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。输液后腹痛减轻。今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。 3、入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。全身