2010年执业医师专业二第6讲讲义.docVIP

临床执业医师专业综合(二)精讲班第6讲讲义 骨与关节感染 骨与关节感染 　　1.化脓性感染（1）化脓性骨髓炎的感染途径 （2）急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法（3）化脓性关节炎的诊断和治疗 　（4）慢性骨髓炎的诊断 　　2.结核（1）脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则 （2）髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗原则 骨与关节感染 化脓性感染 一、化脓性骨髓炎的感染途径 (一)身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎。 (二)细菌通过伤口直接进入骨骼，如开放性骨折发生感染，或骨骼手术后出现感染，称为创伤后骨髓炎。 (三)邻近软组织感染蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称为外来性骨髓炎。 二、急性血源性骨髓炎 急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌，其次是乙型链球菌。 (一)临床表现 儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨与髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。 (二)早期诊断 急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。 1．急骤的高热与毒血症表现。 2 长骨干骺端疼痛而不愿活动肢体。 3．病变区有明显的压痛。 4．白细胞计数和中性粒细胞数增高。 5．局部分层穿刺具有重要的诊断价值，即在压痛明显处进行穿刺，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，抽出混浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现大量脓细胞或细菌，即可明确诊断。 6．影像学表现 X线检查，由于急性骨髓炎起病后14天内的X线检查往往无异常发现，因此早期X线检查对诊断无大帮助。通常早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。两周后必须复查X线。CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。核素骨显像一般于发病后8小时内即可有阳性结果，但不能作出定性诊断，只能定位，因此只有间接助诊价值。 (三)治疗方法 1．抗生素治疗 对疑有骨髓炎的病例应尽早开始足量抗生素治疗，在发病后5天内使用抗生素往往可以控制炎症。而在5天后使用，可影响疗效。使用抗生素时，应该联合应用，即选用一种针对革兰阳性球菌的抗生素，再选另一种广谱抗生素。 急性骨髓炎经抗生素治疗后可出现四种结果： (1)在X线片改变出现前，全身及局部症状消失，这是最好的结果。 (2)在X线片改变后，全身及局部症状消失，说明脓肿已被控制，有被吸收的可能。上述两种情况均不需手术治疗，但抗生素应至少连续使用3周. (3) 全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭脓肿，需要手术引流。 (4)全身症状和局部症状均不消退，说明治病菌对所用抗生素具有耐药性、有骨脓肿形成或迁徙性脓肿等，均需手术切开引流。 2.手术治疗 (1)目的：引流脓液，减少毒血症；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。 (2)时机：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48—72小时仍不能控制症状时进行手术。 (3)方法：有钻孔引流和开窗减压两种，即在干骺端压痛最明显处做纵行切口，切开骨膜，引流脓液。如没有脓液，可在干骺端进行钻孔或开窗引流骨髓内脓液。对于伤口的处理，可做闭式灌洗引流或单纯闭式引流。引流管一般留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性，既可拔出引流管；或伤口不做缝合，填充碘仿纱条，5—10天后再做延迟缝合。 3.全身辅助治疗 包括物理或药物降温、补液、补充热量，同时间断补给少量新鲜血液以增加病人抵抗力。 4.局部辅助治疗 对患肢做皮肤牵引或石膏固定，可以取到下列作用：止痛、防止关节痉挛畸形和防止病理骨折。 三、化脓性关节炎 化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发于髋、膝关节。 (一)诊断 化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价