2010年执业医师专业一第6讲讲义.docVIP

临床执业医师专业综合(一)精讲班第6讲讲义 肺结核 第七节 肺结核 全球结核病流行大回升，我国高感染率（年感染率0.72%）；高患病率（367/10万）；高耐药率；死亡人数多（13万人/年）；地区差异大（西部高于东部）；中青年患病多。 （一）结核分枝杆菌感染和结核病的发生发展 1．结核分枝杆菌感染 毒力VS巨噬细胞吞噬杀菌能力繁殖至103～104诱导机体的细胞免疫，结核菌素试验阳性。Koch现象 机体对结核分枝杆菌初感染和再感染表现出的不同现象。890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对3-6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等计量的结核分枝杆菌皮下注射，2-3日后局部出现红肿，形成浅表溃烂，继而较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。这种集体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发型变态反应的表现；结核分枝杆菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映。 2．结核病的发生和发展 原发病灶的良性过程和感染扩大 继发性结核：内源性复发或外源性重染 结核病的免疫主要是细胞免疫，以Th1亚群为主，增加γ干扰素的分泌，激活巨噬细胞，巨噬细胞分泌IL-1 IL-6 TNF-α使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核入侵部位，形成结核肉芽肿，限制其扩散并杀灭。 临床表现和类型 （二）临床表现和类型 共同表现：全身结核中毒症状，低热盗汗乏力食欲减退体重减轻等。呼吸道症状：咳嗽咳痰咯血。干咳为主，有空洞形成时痰量增多，合并细菌感染可有脓性痰，支气管内膜结核为刺激性干咳。咯血多为小量，少数为大咯血。当胸膜受累时，可有胸痛；病变范围大或并发气胸或大量胸腔积液时，有呼吸困难。 体征：多无异常体征，若病灶范围大，在锁骨上下和肩胛间区叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低，或支气管肺泡音，或湿哕音(因结核病变好发于上叶尖后段与下叶背段)。有较大范围纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱并可有湿性罗音。 临床类型 (一)原发型肺结核 l．流行病学多见于儿童和边远山区、农村初次入城的成人，为结核菌初次感染在肺内发生的病变。 2．病变特点多数患者无症状，或仅有轻微类似感冒症状。病变多位于上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎，并均可发生干酪性坏死。原发病灶绝大多数较快自行吸收，不留痕迹或仅为细小钙化灶，肺内淋巴结偶可久治不愈，蔓延至纵隔淋巴结。尚有少量结核菌进入血循环，播散到身体各脏器，也可局限于肺尖、骨、肝、肾、脑等部位，成为日后复发的根源。 3．X线检查 有两种所见，典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大构成的哑铃样影像，称为原发综合征；更常见的是原发病灶吸收后遗留的肺门或纵隔淋巴结结核。 (二)血行播散型肺结核 1．来源儿童多来源于原发性肺结核；成人则多为肺及肺外结核。 2．急性粟粒性肺结核 是结核菌一次大量经血行播散至肺。表现为起病急，发热等毒血症状重，常伴结核性脑膜炎与脾大，X线检查表现为粟粒样病灶，大小、密度和分布均匀，均匀弥散分布在两肺。 3．亚急性或慢性血行播散型肺结核 是机体免疫力较高，少量结核菌分批入血播散至肺。表现为发病缓慢，常无明显发热等毒血症症状，X线示两肺上中部对称分布大小不均、 新旧密度不等的病灶。 (三)浸润型肺结核 为成人与继发性肺结核最常见类型。 1．感染途径 主要：内源性感染，即原发性感染经血行播散至肺潜伏下来的结核菌，当机体免疫力低下时，重新繁殖所致。次要：外源性感染和原发性肺结核之原发灶直接进展。临床反应视其病灶范围及机体反应性而定。 2．X线检查 正位胸片病灶多在锁骨上下。病灶性质多样性：可见浸润渗出性病灶(云雾状、密度较低、边缘模糊)、干酪性病灶(大叶性密度均匀毛玻璃状阴影，密度较高、浓淡不均，虫蚀样空洞)、纤维硬结病灶（斑点、条索、结节状、密度高，边界清晰)和空洞(环形透光区)，播散病灶。常以一种为主，或多种性质病灶混合存在。 干酪性肺炎：干酪坏死灶呈大片分布，病情急性进展，高热等毒血症状显著。 结核球：干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引流支气管阻塞，洞内干酪物干涸浓缩形成。 空洞形态：千酪慢性空洞见于干酪性肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁；厚壁洞，见于慢性纤维空洞型肺结核；净化空洞系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上，但孔洞仍存在，又称“空洞开放性愈合”。 3．转归 经合理化疗向好的方向转变，病灶可吸收消散；细小干酪病灶被纤维