4心脏外科手术治疗心房颤动的现状与进展技术方案.docVIP

北京安贞医院房颤诊疗中心 孟旭、崔永强 作为最常见的慢性心律失常，心房颤动（房颤）易导致血栓栓塞、心功能损伤、死亡率增加。其对心脏手术围术期及远期疗效的负面影响等已为临床医生所熟知。近年来房颤的手术治疗已经成为心血管外科领域的研究热点，呈现出蓬勃发展和革新的势态。对于传统的Cox-maze III手术来讲，“切与缝”技术早已为多种新型外科消融技术所取代，双房标准迷宫术式也越来越多地被改良和简化。先进的治疗理念与各种新型消融能源相结合，显著降低了手术难度及创伤。与导管消融的理念相结合，以阵发性房颤为对象的微创外科消融手术更是带来方法与适应证上的新突破。本文就近年来外科手术治疗心房颤动领域的最新进展进行了回顾及总结。 一、迷宫手术的安全性和获益 1、迷宫手术的安全性最具意义的是Gammie等对美国STS国家心脏数据库（The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database）的67,389名接受心脏外科手术的房颤患者进行的回顾性分析，该研究着重观察房颤纠正手术（AF correction procedure）对于常规心脏手术的可能影响。结果显示附加房颤纠正手术并不会增加心脏手术围术期的并发症率和死亡率。 Melo的房颤手术国际5年注册研究，纳入了1723例患者，均在二尖瓣手术同期接受迷宫手术治疗房颤，其中“切与缝”迷宫手术共44例 (3%)，采用新型能源的迷宫手术共1679例(97%)。分析结果表明 “切与缝”技术与死亡率的升高显著相关。 Gammie的研究同时指出，对于二尖瓣手术患者，术后起搏器的植入率（6.8%）要高于未施行房颤纠正手术的病人（6.3%）；Melo的注册研究发现，双房迷宫手术患者的永久性起搏器植入率(6%)要明显高于单纯左房手术患者(1.4%)，这与其它的大宗研究结果相类似。但是需要指出的是，根据目前的认识，术后起搏器植入的最主要原因是由于患者术前窦房结功能低下所致。 2、迷宫手术的获益 迷宫手术纠正房颤为病人带来的最大获益无疑是术后脑中风率的下降。Cox曾经报道在300例迷宫术后病人，远期中风率为0.3%。Ballaux的观察包括203例对象，对于孤立性房颤患者，术后的中风率为0%，合并器质性心脏疾患的患者，术后的中风率为3%。根据Doty等的随访，共纳入377例病人，随访期间的总体中风率仅为0.8%。Melo的注册研究结果则发现迷宫+二尖瓣手术后的术后血栓栓塞率为3%。进一步探讨迷宫术后低中风率的原因主要有3方面：1. 术后左房收缩功能的恢复 2. 左心耳的切除 3. 对于许多心脏术后病人，长期服用抗凝或抗血小板药物带来的良性影响。 迷宫手术纠正房颤还为病人带来其它获益。最近有研究发现，对于高龄的房颤病人（＞80岁），迷宫手术的成功率仍然满意，并且可以改善病人的远期心功能。也有证据显示迷宫手术对病人的远期生存率无明显影响，但是至今未见迷宫手术对远期生存率具有负面影响的报道。 现阶段日益受到重视的是迷宫手术对于术后三尖瓣功能的良性影响。Kwak等的长期随访表明，对于术前无显著三尖瓣返流的房颤病人，在二尖瓣/主动脉瓣手术后，房颤的存在是远期三尖瓣显著返流的唯一风险因子，后者则是影响远期生存的重要因素。迷宫手术结合预防性的三尖瓣成型手术是预防远期三尖瓣返流的可行手段，其中迷宫手术的作用可能更为重要，其效果则在Kim的初期研究中得到了初步证实。 对于迷宫手术的远期成功率，除了Cox的经典结果外，近期大宗随访研究显示了类似的高成功率。传统的“切与缝”的迷宫手术的确能够带来很高的房颤治愈率。Kim[18]对127例在风湿性二尖瓣手术同期接受“切与缝”迷宫手术的永久性房颤患者进行了观察，发现其疗效随术后时间的推移而逐渐下降，这与其它研究的结果相类似。Kim认为这一现象可能与心房壁的风湿性病变随时间进行性加重，或者心房组织的退行性变有关。 1、切与缝技术与外科消融迷宫手术比较 目前对于新型外科消融手术的总体成功率仍有不同评价。以应用最多的射频消融手术为例，Doty等对377例房颤手术患者进行了回顾性观察，其中220例患者施行“切与缝”迷宫手术，60例接受单极射频消融手术，65例为双极射频消融手术。术后6个月时随访结果统计显示“切与缝”迷宫手术疗效显著优于射频消融迷宫手术，但作者认为后者仍然是非常有效的房颤治疗手段，并且受手术者的经验影响小，具有良好的可应用性。Stulak的研究提供了类似的随访结果。根据上述结果，作者认为“切与缝”迷宫手术由于能够保证心房损伤线的透壁性。 Geuzebroek研究的多因素分析表明，“切与缝”技术的疗效要明显优于双极射频消融。作者指出非“切与缝”技术（non“cut-and-sew” techniques）很难保证消融线的