3-完全闭塞病变-吕摘要.ppt

慢性完全闭塞病变 北京安贞医院心内科 吕树铮 教授 概括 ?时间： 30天或15天 ?分类： 完全性闭塞 TIMI 1级 功能性闭塞 TIMI0级 ?发生率：5~15% ?总体成功率：50% 重度狭窄慢性闭塞 ?主要由纤维化和钙化的粥样硬化斑块组成 ?短闭塞段：纤维帽位于闭塞段的两侧边缘，中间为血管壁重塑形成的组织，闭塞时间一般为3个月以上，重塑的组织中含有大量的纤维组织 ?长闭塞段：常常有血栓的成分，闭塞段往往是纤维组织与血栓相间分布。这种病变导丝很难通过，成功率只有50～70% 轻中度狭窄慢性闭塞 新生血管的意义 介入治疗的指征 ?药物控制不佳的心绞痛 ?无创性检查有大面积缺血 ?冠脉造影显示形态适宜介入治疗 介入治疗的收益 ?潜在收益 ?缓解劳力型心绞痛 ?改善左心功能和运动能力 ?减少50%搭桥手术的需要 CTO病变血管再通的预后比较 CTO病变血管再通的预后比较 ? Ruocco对160例完全闭塞病变PTCA成功与不成功者随访24 个月，死亡率分别为1.2%、14.3% ? Ivanhoe 一组随访264例完全闭塞病变PTCA 术后36个月，成功组与不成功组的四年生存率分别为99％、96％，无死亡加心梗分别是93 % 、89 % ，而无搭桥是87 % 、64 % ?SICCO试验：慢性闭塞病变，3年的MACE，植入支架组，24%；单纯PTCA组，59% 影响成功率的因素 I ：临床判断 －相对指标 ?闭塞时间：相对判断指标，不确切，一般来说，闭塞时间越短，成功率越高，但有闭塞时间10年，介入成功的案例报道 ?合并不稳定心绞痛：导丝易沿斑块破口进入假腔，并发症几率高 影响成功率的因素 II ：造影结果 －绝对指标 ? 完全闭塞还是功能性闭塞 ? 有无桥侧支的存在 ? 闭塞段的长度 ? 闭塞末端的形态 ? 闭塞端有无边支血管开口 完全闭塞与功能性闭塞 ?功能性闭塞 血管狭窄99％ ，TIMI 1级，成功率76%。 ?完全性闭塞 血管狭窄100％ ，TIMI 0级，成功率67%。 闭塞的时间 ?闭塞时间4周，PCI成功率接近90％； ?闭塞时间3月，PCI成功率60％ 。 桥侧支存在 ?桥侧支提示闭塞时间较长（6月），闭塞段管腔内纤维化、钙化严重 ，成功率20％ 。 ?无新生血管桥，而由其它血管交通支开放并逆行供血，成功率可能50％。 闭塞段的长度 ? 延长造影记录时间，观察桥侧支或交通支的逆供判断闭塞段的长度 ： 闭塞段15mm，成功率约70～85％； 闭塞段15mm，成功率70％。 ? 不显影： 闭塞段远端血管塌陷不显影 闭塞段远端充满血栓 闭塞末端的形态 ?锥行（鼠尾状），成功率73～88％； ?齐头闭塞，成功率60％ 。 闭塞端有无边支血管开口 ?闭塞端已经越过边支血管开口，导丝较易沿闭塞病变通过； ?闭塞端正好有边支开口，导丝在闭塞处受阻后弹入边支开口，不易成功。尤其不易辨认闭塞血管的真腔开口位置 。 闭塞血管段有扭曲 ?导丝既要通过闭塞病变，此时导丝尖端受病变挤压而变成直头，又要转弯，很容易穿破血管。 ?右冠脉闭塞多见于I－II段及II－III段转折处，成功率27％。 闭塞病变近段有重度扭曲 ?由于导丝每经过一次转折，推送力就要按平行四边形法则将力分解，如果近段重度扭曲，导丝前端的穿透力不足以穿过闭塞病变； ?较硬导丝，通过近段扭曲很困难，较软导丝，可以通过近段扭曲，但不易通过闭塞病变。 钙化病变 ?导丝与球囊通过困难； ?扩张时需10个大气压，易造成血管破裂； ?导丝易刺破边支钙化的小血管，出现心包填塞。 手术风险 ?低风险，但绝不是没有风险，主要并发症与非完全闭塞组PTCA发生率相似 ?心梗0～2％ ?紧急搭桥0～3％， ?死亡0～1％ ?急性闭塞5～10% 并发症 ?并发症发生率：稳定心绞痛患者，2.5％；不稳定患者，20％ ? 介入手术的常见并发症：血栓形成、内膜撕裂、远端血管栓塞、导丝穿破血管或断裂等，但24小时再闭塞高，达8%，约87%的患者无症状 ? 特异并发症：冠脉穿孔、边支血管闭塞、造影剂过多引起的肾功能衰竭 器械选择与手术技巧 导引导管的选择:支撑力好 导引导管的选择:同轴性好 ?导引导管形态与冠状动脉起始段的走行同