省协会病案会培训摘要.pptVIP

第三章： 由鼓楼医院、省人民医院、省口腔医院、中大医院等合作完成 第六章： 由鼓楼医院、省肿瘤医院等合作完成 经向相关质控中心、部分医院征求意见。 第三章  各专科病历书写要求 第三章 共32节 专科名称 专科排序 修改内容介绍： 依据：《病历书写规范》新编版 《诊断学》 修改内容： 1、格式 2、基本规则：标点符合、错别字； 3、专科内容：用字准确、基础内容的补充（现病史、既往史、体格检查）、术语严谨、补充了新进展 专科病历书写格式 与住院病历/入院记录格式相同 专科病历突出的是： 专科临床症状和体征举例： 现病史遗漏重要治疗过程 主诉：全身肌肉疼痛、无力1个月余，呼吸困难10天。 现病史：患者1个月前“感冒”后咽痛，伴全身肌肉疼痛、无力，以四肢为甚……10天前出现呼吸困难，且日渐加重，首先口唇发绀，近2天全身发绀。但无咳嗽、咳痰，无吞咽困难，不发热，在院外经抗炎（用药不详）、泼尼松（剂量不详）及对症等治疗，症状无减轻，起病以来食欲减退，精神差，睡眠可，大小便正常。 体格检查：T36.7℃，P90次/分，R32次/分，BP116/70mmHg，发育正常，营养差，急性病容，神清合作……上呼吸机，机械通气……（门诊资料略） 入院诊断：①多发性肌炎