围手术期护理流程摘要.ppt

围手术期护理流程 围手术期是指手术患者从入院，经过术前、术中和术后，直至基本康复出院的全过程，又称手术全期。 术前评估：1）了解病人心理状态2）了解病人的病情：心肺、肝、肾等重要器官的功能，女病人月经来潮的日期 术前指导：1）做好心理护理2）协助病人练习床上大小便3）嘱病人沐浴、更衣4）嘱病人充分休息，戒烟，预防感冒及肺部并发症 病人准备：1）根据麻醉和手术的种类按医嘱进行肠道准备（术前12h禁食，4h禁水） 术日晨护理：1）测体温、脉搏、呼吸，必要时测血压2）取下活动假牙、手表等物品3）佩戴腕带4）备好病历、CT、X光片、术中用药等 术前30分钟： 手术室接病人：手术室护士和病房护士填写手术病人交接记录 术后迎接安置病人：与手术室护士认真交接，填写手术病人交接记录，并签字；取合适体位 呼吸系统疾病的体位: 如： 胸膜炎、支气管扩张者宜向患侧卧位 心血管系统疾病的体位： 如： 急性左心衰竭者，宜即取坐位或半坐位, 两腿下垂 消化系统疾病的体位: 如： 腹水及腹腔急性炎症者，应取半卧位， 神经系统疾病的体位: 如：脑出血病人，应采取头高脚低（约15度） 松解衣领的仰卧体位 术后病人的卧位： 腰麻病人术后去枕平卧6小时 硬膜外麻醉病人平卧4―6小时。 麻醉清醒，生命体征平稳后，颅脑部手术可取15-30°头高脚低斜坡卧位，如病人伴有休克，应取仰卧中凹位，即下肢或床脚抬高20度，头部和躯干同时抬高15°的体位。 腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力， 脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位。 病情观察： １、监测生命体征，根据麻醉方式测量血压，呼吸，脉搏，直至平稳。 ２、保持呼吸道通畅，防止误吸。 ３、观察伤口渗血，渗液情况。 ４、准确记录出入量。 ５、各种引流管的护理：妥善固定引流管，防止脱落扭曲，保证引流通畅，观察引流物的颜色，性质和量。 执行医嘱： 1、禁食期间，做好口腔护理 2、除胃肠手术外，局麻手术病人一般术后即可进食，全麻清醒后6小时即可按医嘱进食 康复指导： 1、鼓励早期活动，如无禁忌，手术后6-24小时协助做床上活动，24小时后视病情协助下床活动 2、胸腹手术及年老体弱者，鼓励其咳痰、做深呼吸、协助翻身叩背，预防肺部并发症 5.高危人群 1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人 6.正确认识压疮——压疮的国际新认识 皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、疾病等的影响，皮肤会出现衰老、病变。 压疮部分是可以预防的，但并不是全部。 若入院时局部组织已有不可逆损伤，24~48小时就有可能发生压疮. 护理不当确能发生压疮，但是并不是所有的压疮都是由于护理不当。 把所有的压疮都归结为护理不当，这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。 7.纠正压疮护理一些误区 预防压力的误区： 使用气圈、局部组织按摩、翻身90度。 预防潮湿的误区： 使用烤灯、涂抹凡士林、创面吹氧。 预防摩擦力的误区： 过度清洁皮肤、用消毒剂擦拭皮肤、一人搬动病人。 * 二、压疮 1．压疮：皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 2.压疮的形成：局部组织受压---血液循环障碍---持续缺血缺氧，组织营养不良---组织发生溃烂、坏死 3.分期：淤血红润期—炎性浸润期—浅表溃疡期---坏死溃疡期 4.压疮评估方法：用评估量表评估 1)Braden量表评分法；2)Norton量表评分法 总分23分 评分在15-18分提示轻度危险； 评分在13-14分提示中度危险； 评分在10-12分提示高度危险； 评分在9分以下提示极度危险。 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤9分应建立压疮风险因素量化评估表，并采取预防压疮的措施。 恶劣 不足 适当 良好 营养 持久潮湿 非常潮湿 偶尔发生 很少发生 潮湿 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 感觉 无 有潜在危险 无明显问题 无 摩擦力剪切力 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限制 活动能力 卧床不起 局限于床上 偶尔步行 经常步行 活动 1 2 3 4 项目/分值 评分≤16分时，易发生压疮； 评分小于12分者极易发生压疮 分数越低，发生压疮的危险性越大（Norton量表评分法）