个案查房.1摘要.ppt

危重病人护理个案查房 检查护士对危重患者的八掌握 检查护理措施的落实情况 提出现有的需要共同探讨的护理问题 T：36℃ P：76次/分 R：23次/分 BP:160/100mmHg 意识清醒，情绪焦虑，慢性病容，口唇紫绀，全身水肿明显，双下肢散在大小不等瘀斑，左膝关节外侧压疮Ⅱ期，面积2×1cm，左侧外踝两处压疮，Ⅲ期，面积分别为4×3.5cm、3×2.5cm，右侧外踝压疮Ⅲ期，面积为3×2cm，均为院外带来压疮。 氧疗：鼻导管吸氧2升/分 Po:水飞蓟宾70mg,tid H：诺和灵30R，早、晚餐前8IU 测血糖三餐前、睡前 Ivgtt：还原型谷光甘肽1.2 qd、 头孢哌酮钠舒巴坦钠4.0 qd 9月5日、6日呋塞米10mg肌注，7日、10日静点人血白蛋白共40g 辅 助 检 查 超 声 焦虑 营养失调 知识缺乏 体液过多、皮肤完整性受损的危险 疼痛、皮肤完整性受损 电解质失衡 气体交换受损 有感染的危险 有传播感染的危险 执行方案无效 潜在并发症：败血症、窒息、呼吸衰竭、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、视网膜病变、糖尿病肾病、周围血管病、糖尿病足等 有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅 改善缺氧症状 维持水、电解质平衡 减轻组织水肿 已发生压疮愈合，避免出现新发压疮 预防并发症的发生 焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心 P1焦虑-与水肿消退及压疮愈合较慢有关 -鼓励患者主动交流 -向患者讲解疾病的相关知识，帮其树立信心 -自我心理调节 -家庭、社会支持 P2营养失调-与低蛋白血症及糖尿病有关 - 控制总热量，忌吃油煎、油炸食物。炒菜宜用植物油，少食动物的内脏、蟹黄、虾等含胆固醇高的食物。 - 戒烟酒，限制钠盐（＜6g）、脂肪的摄入、以免促进或加重心、肺、肾血管的并发症 - 严格限制各种甜食，既利于控制血糖，又可防止痰液粘稠度增高，以保持呼吸道通畅。 - 给予高维生素饮食，避免辛辣等刺激性的食物。给予高钙饮食，不宜多食含草酸过多的食物，如菠菜 。 - 生活规律 - 每周测量体重1次并记录 运动 P3 知识缺乏-与缺乏疾病及药物方面的知识有关。 -给予用药知识指导，遵循“早期、规律、全程、适量、联合“的治疗原则，督促按时、按量服药， 不得随意加减或停药，注意观察用药后的疗效及 不良反应。 -给予疾病相关知识指导。 P4 体液过多、皮肤完整性受损的危险-与全身水肿及糖尿病有关 -遵医嘱应用药物 -避免局部组织长期受压 -避免局部刺激 -促进局部血液循环 -改善机体营养 P5 疼痛、皮肤完整性受损-与压疮有关 -做好“六勤”（勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换） -使用气垫床 -0.5%碘伏擦拭 -用生理盐水清洁伤口,干燥 -用胰岛素局部冲洗 -必要时遵医嘱应用镇痛药物 P6 电解质失衡-与低钠血症有关 -观察精神、意识状况 -准确记录尿量 -定期监测电解质 -遵医嘱应用药物 P7 气体交换受损-与Ⅰ型呼衰有关 -体位:半卧位 -观察呼吸频率、节律、深浅度，有无呼吸困难 -观察咳嗽、咳痰情况 -遵医嘱应用药物 -给予持续氧疗 P8 有感染的危险-与糖尿病患者伤口难愈合 -加强基础护理，保持皮肤清洁 -注意个人卫生，禁止搔抓皮肤 -严格执行无菌操作 -注意保暖，预防感冒 -在医生指导下合理应用抗菌素 护理措施 P9有传播感染的危险-与肺结核有关 P10 执行方案无效 -患者对疾病恢复不满，产生怀疑心理，从而不能配合相关治疗及护理，拒绝护士行压疮护理 -患者接受能力差，对疾病认识不到位，多人多次进行沟通仍无法改变患者的不正确观点 -患者曾有不良嗜好（赌博），护士应密切观察其心理变化，必要时报告相关领导 P11 潜在并发症-低血糖的处理 -绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。 -如有可能应测血糖 -病人尚有意识，可饮糖水 -静脉推注50%葡萄糖40-60ml 经过1周的治疗现患者： 能够有效吸氧，呼吸困难得到改善 能有效咳嗽，排痰，呼吸道通畅 低蛋白血症及电解质失衡未纠正，组织水肿无明显改善 无新发压疮，已发生压疮面积略缩小，现患者拒绝压疮护理 心理焦虑无改善 入院时的压疮 经过一周治疗后 诊断标准 肺结核最可靠的确诊方法-痰结核菌检查 高血压诊断标准：收缩压≥140mmHg（或）舒张压≥90mmHg 糖尿病诊断标准：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L，加糖尿病症状 糖尿病相关知识 -空腹定义：至少8h内无热量摄入 -七次血糖:三餐前及三餐后、睡前 -随机血糖：指一天当中的任意时间，与上次进餐时间无关 -葡糖糖耐量试验 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 静注葡糖糖