科学临床思维和临床决策摘要.ppt

八、科学的临床思维的训练方法 欧美发达国家多年前已实施“标准病人”、机器 人教具等典型病例法来训练医学生的思维 智力激荡法由现代创造学奠基人美国的奥斯本提出,是一种创造性思维的集体训练法,又称头脑风暴法。 智力激荡法 基于问题的学习法(problembasedlearning,PBL)最早在美国的医学教育中使用,组织者在具体的病例中提炼出典型的问题,训练者通过研究这些问题,提出自己的推理思路,给出最终的诊治方案 典型病例法 基于问题的 学习法 1、智力激荡法 其优点在于: 第一,可以激起参与者的思维活动。根据讨论组织者会前提供的临床资料,与会者纷纷开动脑筋思考,把自己的经验思维与理论思维相结合,提出各自的诊断和诊治方案; 第二,可以汇集各家之长,从不同的角度去思考问题,开拓了与会者的视野; 第三,最后组织者将病例的诊断和治疗经过和临床结局公布,使与会者看到自己的不足,学习借鉴他人的思维方式。 疑难病例的讨论是行之有效的方法 2、典型病例法 临床工作中,医生多采集典型病例,分析诊断和治疗过程中的每一个思维方式和决策依据,通过与病人互动中训练逻辑推理和整合能力,磨练沟通技巧,提高理论联系实际的能力,提高思维和决策能力。 临床思维典范化的精髓即理性认识指导感性认识,感性认识归纳出理性认识。 采集典型病例,分析诊断和治疗过程 3、基于问题的学习法 其优点在于: 第一,调动训练者学习兴趣,促使其阅读书籍和收集资料,成为自主的学习者; 第二,能够使训练者认识到理论知识与现实生活的联系,能够学以致用,提高其分析问题、发现问题和解决问题的能力; 第三,提高训练者多角度思考问题的能力,启迪智慧、促进交流,共同提高,有效合作。 在构建主义理论和加德纳多元智力理论的推动下 3、基于问题的学习法 在临床医学实践中,医生们选择那些能引发思维冲突的动态问题进行思维训练,可以培养换角度思维能力和发散思维能力。 在构建主义理论和加德纳多元智力理论的推动下 九、科学的临床决策 现实中,由于临床医学是证据科学和经验科学,医生对临床疾病的诊断和治疗很难完全达到这种“真”与“美”的境界,对疾病的认识是随着科学的发展和研究的深入而不断进步和完善,逐步达到客观世界的“真”与“美”。 科学的临床思维就是思维真实与自然真实完美、和谐的统一 九、科学的临床决策 评价结果(assess) 提出问题(ask) 评价证据(ap2praise) 寻找问题证据(acquire) 应用证据(apply) 科学的临床决策步骤-------“5A程序” 临床思维应体现的基本特征是 以病人为中心（patient centered）的系统思维 以问题为导向（problem oriented） 以证据为基础（evidence based）的临床思维  病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。 临床思维范例（演绎推理） 案例 T:39.5?C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg， 脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。 案列 查体 1、特征性表现？ 心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级 脉搏短绌 咯粉红色泡沫痰 发热及球结膜出血点 右半身瘫痪 思考步骤 2、与某种疾病相吻合？ 舒张期杂音→二尖瓣狭窄→风湿性心脏病 脉搏短绌→心房纤颤 咯粉红色泡沫痰→急性肺水肿 发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音→感染性心内膜炎 右半身瘫痪→脑梗塞 思考步骤 3、所诊断疾病相关性的证据？ 二尖瓣狭窄----超声心动图或心脏彩色多谱勒证实 心房纤颤---心电图证实 急性肺水肿