脓毒症休克指南与抗炎治疗摘要.ppt

脓毒症诊断标准 证实存在的或疑似的感染，同时有下列某些征象 （一）一般指标 发烧 （ 38.3°C） 体温过低（中心体温 36°C） 每分钟心率 90 或大于年龄对应正常心率的两个标准差 呼吸急促 精神状态改变 明显水肿或液体正平衡（ 20 mL/kg 超过24小时） 高血糖症（血糖 140 mg/dL 或 7.7 mmol/L），而没有罹患糖尿病 脓毒症诊断标准 （二） 炎症指标 白细胞增多症（白细胞计数 12,000 μL–1） 白细胞减少症（白细胞计数 4000 μL–1） 白细胞计数正常，但不成熟白细胞超过 10% 血浆C反应蛋白(CRP)大于正常值以上两个标准差 血浆原降钙素(PCT)大于正常值以上两个标准差 （三） 血液动力学指标 低动脉压 （SBP 90 mm Hg，MAP 70 mm Hg，或成人 SBP 下降 40 mm Hg 或低于年龄对应正常值下两个标准差） 脓毒症诊断标准 （四 ）器官功能障碍指标 动脉低氧血症 （Pao2/FIO2 300） 急性少尿（尽管液体复苏充分，至少两小时的尿量 0.5 mL/kg/时） 肌酐升高 0.5 mg/dL 或 44.2 μmol/L 凝血异常 （INR 1.5 或 aPTT 60 秒） 肠功能障碍或梗阻（肠鸣音弱或无） 血小板减少症（血小板计数 100,000 μL–1） 高胆红素血症（血浆总胆红素 4 mg/dL 或 70 μmol/L-1） 脓毒症诊断标准 （五） 组织灌注指标： 高乳酸盐血症（ 1 mmol/L） 毛细血管再充盈减少或出现斑点 Levy MM、Fink MP、Marshall JC 等人： 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 国际脓毒症定义会议。危重病医学杂志 2003; 31: 1250–1256 脓毒症的治疗一直没达到满意的结局，在SSC启动后的10年间，脓毒症病死率一直高居不下，导致这种困境的重要原因是缺乏针对脓毒症机制的“抗炎与免疫刺激治疗并举”。 * * 08 3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。 3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。 3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。 12 4. 推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液(可能包含部分等量的胶体)，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度 (1C)。 5. 推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗 (1C)。 08 1. 推荐将MAP保持在65mmHg(1C) 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素作为脓毒性休克首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的血管加压素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。 3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。 12 1.推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。 2.建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。 3.建议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。 4.建议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。 08 4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确, 数据可重复分析,连续的监测数据 有助于人们根据血压情况制定下一 步治疗方案。 5. 推荐不使用小剂量多巴胺用于肾脏保护 (1A)。 6. 推荐所有使用血管活性药物的患者尽可能放置动脉导管监测血压(1B)。 08 1. 心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。 2. 反对使用增加心指数达超常水平疗法 当患者左心室充盈压足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。 如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如