上消化道出血查房摘要.ppt

病史介绍 患者： 王某某 男 53岁 浙江省天台县人 工人 已婚 初中 主诉：黑便呕吐3天 现病史：患者3天前无明显诱因下出现黑便，未重视，每天黑便，多次黑便，昨日进食后有呕吐，呕吐物为黑色胃内容物，伴头晕乏力，未再进食，今晨在117医院就诊，给予住院，后来我院，门诊以“上消化道出血”入院。 入院时患者神志清，贫血貌，主诉乏力，稍有头晕，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，查体：腹软，无压痛、反跳痛，听诊肠鸣音4次/分，无呕血，未解黑便，小便自解，尿色清；予特级护理，心电监护，吸氧，禁食。 生命体征：T : 37℃至38.3℃ BP: 90-110/60-70mmHg HR： 105-125次/分 R:19-20次/分 既 往 史： 患者过去体质良好。2007年发现乙肝阳性, 2008年有肝炎活动病史 。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史。有饮酒习惯，已饮30年，已戒2年。有吸烟习惯，每天40支，已吸30年，已戒2年。 婚 育 史： 患者适龄结婚，配偶身体健康。育有1子1女，子女体健。家 族 史： 家族中无类似患者。父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：4哥哥，1姐姐。两个兄弟有肝病，一个兄弟有食道癌。 实验室检查 实验室检查 查肝肾功能电解质：白蛋白?34.8g/L，谷丙转氨酶?61U/L，谷草转氨酶?53U/L，钾?3.48mmol/L。查CRP：超敏C反应蛋白?14.10mg/L。查PT：纤维蛋白原?1.57g/L，D-二聚体?2795ug/L?FEU。肿瘤标志物无殊 。大便常规+OB:++++ 辅助检查 1、胃镜：门脉高压性胃病改变，十二指肠球部溃疡伴出血，胃角溃疡。2、CT:肝硬化，盆腔少量积液，肝VI段小结节。3 、 MRI:肝硬化、脾大、腹水。肝动脉期数枚结节状异常强化灶。4、B超：肝硬化， 肝内多发偏强回声结节 ，硬化结节首先考虑，前列腺增生。5 、心电图：窦性心动过速 完全性右束支传导阻滞。 诊断：1.乙肝肝硬化2.上消化道出血 治疗：(乙己苏)生长抑素.氨甲苯酸.止血敏.巴曲亭.维生素K1.冰去甲肾上腺素止血,输去白红细胞纠正贫血 ,输血浆扩容,洛赛克制酸.护胃,西力欣抗炎,美能护肝,脂肪乳.复方氨基酸等静脉补液营养支持治疗. 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所 失血性周围循环衰竭一般表现 严重者成休克状态 前驱症状 呕血 咖啡渣样 -----血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 鲜红或有血块-----出血量大，未经胃酸充分混合即呕出 。 黑粪 柏油样 -----血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 暗红甚至鲜红色----出血量大，血液在肠内推进快 失血性周围循环衰竭 ⑴起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 ⑵休克早期:P↑ 脉压↓BP正常 ⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓ 收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于25~30mmHg 发热 T↑38.5℃，3～5d 氮质血症 肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰 贫血 早期无变化。3～4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。24h内网织RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高) 出血是否停止的判断 1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： ①反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进 ②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 ③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高 ④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血 (三）出血部位及病因的判断 首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 1.比如消化性溃疡的胃痛 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张) 4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。 与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或 有呕血史 出血先兆 上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心 出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便，稠或