重症急性胰腺炎诊治进展摘要.pptVIP

重症急性胰腺炎(SAP)诊治进展 SAP的诊断 上腹部持续性疼痛，血淀粉酶升高3倍以上 CT/MRI显示胰腺肿胀，胰腺包膜水肿，胰周积液，胰腺坏死，胰腺脓肿等改变 器官功能衰竭 以上≥ 2项即可诊断SAP 多因素评分系统 APACHE- II评分：≥ 8分为SAP 11项生理指标 年龄 基础病 重复性好，敏感性和特异性均较高 Ranson评分 Ranson评分： ≥ 3分为SAP 入院时5项 48小时后6项 简便易行，但敏感性，特异性欠佳 Ranson评分 入院时： 年龄＞55岁 WBC＞16.0＊10＾9/L　　GLU＞11mmol/L LDH＞350U/L　　　　　 AST250U/L 48小时后： HCT↓＞10% BUN↑＞1 11mmol/L　 Ca2+2 mmol/L PO260mmHg BD4 mmol/L 体液丢失＞600ml BISAP评分 2005年美国哈佛大学两位教授提出: BISAP：指标 血尿素氮(Blood urea nitrogen) 25mg/dL 精神神经状态异常(Impaired mental status) 系统性炎症反应综合征(SIRS) 年龄(Age) 60岁 胸腔积液(Pleural effusion) 系统性炎症反应综合征(SIRS) 体温＞38℃或＜36℃ 心率: 大于各年龄组正常均值加2个标准差(心率＞90次/分) 呼吸:大于各年龄组正常均值加2个标准差(＞20次/分),或 过度通气，PaCO2＜32mmHg WBC＞12×109 或＜4×109 或 杆状＞10% BISAP score: risk for mortality 0 point: mortality rate = 0.1% 1 point: mortality rate = 0.4% 2 points: mortality rate = 1.6% 3 points: mortality rate = 3.6% 4 points: mortality rate = 7.4% 5 points: mortality rate = 9.5% BISAP评分 死亡率 其他指标 CRP：发病后48小时≥ 150mg/L为SAP 胸腔积液：有胸腔积液为SAP 年龄：高龄患者有重症倾向 体重指数：BMI＞30有重症倾向 Balthazar CT分级指数 D级以上为SAP A级　胰腺正常 B级　胰腺肿大 C级　胰腺肿大，胰包膜炎症、水肿 D级　胰周积液 E级　胰周两处以上积液 SAP的病因诊断 胆源性SAP 胆囊结石/胆管结石 血清胆红素，ALT，r-GT增多 化脓性胆管炎 SAP的病因诊断 酒精性SAP 发病前饮酒史 酒精刺激胰腺外分泌增多/Oddi括约肌痉挛 十二指肠液反流入胰管 产生胰蛋白栓子 SAP的病因诊断 高脂血症性SAP 甘油三脂→游离脂肪酸（FFA） →对胰腺腺泡损伤 FFA加速胰蛋白酶原的激活 FFA对胰腺毛细血管内皮细胞损伤→血液粘稠度增高→微血栓形成→胰腺组织缺血、坏死 SAP的病因诊断 高脂性SAP特点： 血淀粉酶低（血浆中存在一种抑制淀粉酶活性的因子） 易引发MODS 应用肝素/胰岛素能有效地降低甘油三酯的浓度（通过刺激脂蛋白脂酶活性，加速甘油三脂的降解） 甘油三脂=11.3mmol/L或5.56mmol/L，血清呈乳糜状者 SAP的病因诊断 其他病因 甲状旁腺机能亢进→高钙血症 妊娠/分娩期 感染 外伤/手术 药物，避孕药，磺胺，皮质激素，消炎痛，减肥药 ERCP术后，胰、胆肿瘤，自身免疫性 SAP的病因诊断 其他病因 特发性SAP（其中有50%可明确如下病因） 胆道微结石，胆泥 胆总管下端炎性狭窄 SOD 乳头旁憩室 先天性胰胆汇流异常 胰腺分裂 SAP分期 急性反应期（发病至两周） 全身感染期（两周至两个月） 残余感染期（两个月以后） SAP的发生 胰酶的激活并释放入胰腺间质 胰腺的自身消化 发生失控的炎症反应 全身炎症反应综合征（SIRS） 体温38℃，或36 ℃ P90次/分 R20次/分，PCO232mmHg WBC12.0×10^9/L 以上≥2项即可诊断SIRS SIRS的发生 SAP发生的三个主要环节 失控的炎症反应 肠粘膜屏障损伤（肠道是MODS的发动机） 器官微循环障碍 SAP的治疗 SAP的临床监测（1次/6h） 意识状态—胰性脑病 肢体温度与色泽—评估液体复苏疗效 BP90mmHg，脉压20mmHg—休克 P120次/分—容量不足，SIRS 呼吸30次/分—ARDS 20次/分—SIRS 血常规:Hb血球压积反映血液浓缩状态