JK胃十二指肠外科要点.ppt

课前回顾 3、急性阑尾炎上腹部及脐周疼痛是由于: A．胃肠道痉挛 B．腹膜炎症刺激 C．内脏神经反射 D．合并急性胃肠炎 4、急性阑尾炎的诸多症状中主要的是: A．恶心呕吐 B．低热 C．转移性右下腹痛 D．食欲减退 5、诊断急性阑尾炎，下列哪项最具决定性意义: A．体温升高、有无腹肌紧张 B．右下腹有固定的，明确的压痛点 C．白细胞计数、分类 D．结肠充气试验及直肠指诊发现 9．老年人急性阑尾炎的特点下列哪项是错误的: A．自觉症状轻微、腹部体征不严重 B．宜行保守治疗 C．白细胞计数升高不明显 D．合并症多 10．关于妊娠期急性阑尾炎下列哪项是错误的: A．腹部压痛部位上移 B．腹部压痛、反跳痛、肌紧张不明显 C．腹膜炎不易被局限 D．妊娠后期应以保守治疗为主 11、急性阑尾炎发病已四天，腹痛稍减轻，但仍发热，右下腹可触及压痛的肿块，应： A．立即手术，切除阑尾 B．立即手术，切除肿块 C．立即手术，腹腔引流 D．暂不手术，用广谱抗生素治疗 阑尾动脉起源于———，静脉回流于————。 急性阑尾炎注意与哪些疾病鉴别？举例？ 简述幼儿阑尾炎的特点？ 正常的胃幽门部(大体) 胃的动脉 胃的淋巴引流 胃的生理 胃的功能: 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化 胃的运动: 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) 远端胃(L胃窦):蠕动 胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。 神经调节:副交感和交感 胃的分泌功能 胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。 胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。 壁细胞—HCl和抗贫血因子 主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液细胞—碱性粘液 G细胞—胃泌素/促胃液素 胃十二指肠溃疡的外科治疗Gastroduodenal ulcer 一：概述 胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统称消化性溃疡(peptic ulcer) 多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1 胃溃疡5%癌变 二：临床表现 节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡: 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛 抗酸药能止痛，进食后缓解 周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛 胃溃疡: 节律性不如胃溃疡 餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。 抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔 脐剑正中或偏左压痛。 胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难 胃角部溃疡(H1期) 三：外科治疗适应证 内科治疗无效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变 巨大溃疡(＞2.5cm) 穿透性溃疡 复合溃疡 球后溃疡 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。 四：外科治疗溃疡的手术方法 胃空肠吻合术 仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱； 迷切辅助；无胃大部切除的条件。 胃大部切除术 切除范围:胃的远 侧的2/3～3/4。 病灶本身可旷置。 毕罗(Billroth)氏Ⅰ式 1881年。 多用于胃溃疡。 Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁 毕罗(Billroth)氏Ⅱ式（难点—理解就好） 1885年。 优点: 胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。 适用: 各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。 缺点: 手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。 Billroth Ⅱ式胃空肠吻合的不同方法 胃大部切除术的共同原则： （重点） 胃切除范围: 2/3～3/4，≥60% 。 溃疡可切除或旷置 吻合口大小:一般3-4cm约二横指。 近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好。结肠前术式8～10cm，结肠后术式6～8cm。 吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯。 近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。 高选迷切示意图 五：溃疡外科治疗的并发症（熟悉） 术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃吻合口破裂或瘘 术后呕吐 残胃蠕动无力或胃排空延迟 术后梗阻 晚期: 倾倒综合症:早期、晚期 碱性返流性胃炎、吻合口溃疡 营养并发症、残胃癌 1.术后胃出血 术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。 术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致 呕血、黑便、严重者出血性休克 出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。 胃镜或血管造影明确诊断。 禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术