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静脉全身麻醉Venous Anesthesia 本章重点内容 熟悉静脉麻醉的特点。 掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点，熟悉其麻醉方法、适应症与禁忌症。 掌握氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点，熟悉其麻醉方法、常见并发症适应症与禁忌症。 熟悉芬太尼麻醉、咪达唑仑麻醉、依托咪酯麻醉的特点。 将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉，又称全凭静脉麻醉TIVA（total intravenous anesthesia）。 一、静脉全身麻醉的特点 【优点 】 1、起效快、效能强。 2、病人依从性好。 3、实施简单，对设备要求不高。 4、药物种类齐全，可根据病人情况制 定用药方案。 5、不造成手术室空气污染，无燃爆危险。 6、麻醉效应可以逆转。 幻灯片5 【缺点】 1、可控性差。麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境。 2、单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取复合给药。药物之间的相互作用可引起药效学和药动学发生变化，导致对麻醉效应难预测性增大，或出现意外效应。 3、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。 幻灯片6 静脉麻醉药的药代动力学特点： 静脉麻醉药进入体内后有一部分与血浆蛋白结合，暂时失去药理活性；当血中游离药物浓度降低后再与血浆蛋白分开，继续发挥作用。许多麻醉药在肝脏经药物代谢酶系统进行生物转化，绝大部分经肾脏、少量经胆汁排泄。有的麻醉药的代谢产物有药理活性，可影响术后苏醒。 幻灯片7 药物在血浆内的浓度减少一半所需的时间称为半衰期。经4～5个半衰期血浆浓度可下降95％左右，认为药物已基本排除。 大多数当今的CNS药物（如巴比妥类、安定类）没有特异性，除了影响要作用的受体之外，还影响其它受体。缺乏特异性的结果导致其副作用的增加。 理想的静脉麻醉药的特性： 1在物理化学性质上应易溶于水，溶液稳定，可长期保存； 2对静脉无刺激性，不产生血栓或血栓性静脉炎； 3漏至皮下不疼痛，对组织无损伤； 4误注动脉不引起栓塞、坏死等严重并发症； 5.在一个臂－脑循环时间内即产生麻醉作用，即能迅速发挥作用； 6.作用时间短，苏醒快；代谢灭活，体内无蓄积，可重复用药或静脉滴注； 7.代谢产物无活性亦无毒性； 8.对呼吸循环系统无明显影响，术后并发症少； 9.镇痛明显； 10.不引起组胺释放 二、方法分类 １．基础麻醉 麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。 ２．诱导麻醉 清醒－麻醉状态 ３．维持麻醉 手术中维持适当麻醉深度 三、给药方法 １．单次注入 麻醉诱导或短小手术 ２．分次注入 血药浓度波动大、蓄积 ３．连续静脉输注 恒速（5个T1/2）和TCI 三、监测下的麻醉管理Monitored Anesthesia Care，MAC 【几个概念】 1、全身麻醉General Anesthesia 意识消失、气道保护性反射 2、清醒镇静Conscious Sedation 意识清醒 3、监测下的麻醉管理 不使用肌松药 给药方法对血药浓度的影响 四、静脉全身麻醉的药物输注系统 1、滴注泵和输注泵：恒速微量输注装置，以ml/h计算。适用于小容量精确给药，一般用于麻醉效应强，作用时间短的静脉麻醉药物的输注。也可用于小婴儿的输血输液。 幻灯片15 靶控输注系统Target Controlled Cnfusion,TCI） 【定义】是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方法。 幻灯片16 【TCI系统】 （1）所用药物的药代模式； （2）人群药代参数资料； （3）输液泵和微机硬件； （4）微机程序和模拟药代转换控制系统。 【技术关键】 采用带有TCI程序的电子微量输注泵。给药的同时可以显示目标(靶)血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计剂量,使静脉麻醉的控制变得简便易行。 技术指标 依据患者年龄、体质、术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化选定并及时调整靶浓度，实现相对恒定的血药浓度，使麻醉深度稳定，可控性强，苏醒质量好，生命指标平稳。 【TCI系统的2种工作方式】 （1）开环方式—药物固定不变地按照预先设定的程序给予。 （2）闭环方式—将实施监测到的血浆药物浓度或脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标反馈回程序模块，并自动作出调整，改变给药速率，以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要。 丙泊酚静脉麻醉Propofol 应用最为广泛 一