上消化道出血2要点.ppt

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage) -----四病区 方群飞 概念： 上消化道出血： 屈氏韧带（又称Treitz韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰，胆病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 概念 根据出血量和出血速度分为： 慢性隐性出血，慢性显性出血，急性出血。 上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，主要表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及生命。属于常见的临床急症。 病因： 原因很多，常见的有消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，食管胃底静脉曲张破裂和出血，胃癌，这些病因约占80%--90%，食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综合征）引起的出血也不少见。 病因： 频繁剧烈的呕吐致腹内压骤然增加情况下，造成胃的贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂、并发大量出血，称为食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）。男性多于女性，发病年龄高峰在30～50岁之间。 病因： 上胃肠疾病 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病 上胃肠邻近器官或组织的疾病 全身疾病 上胃肠疾病 食管疾病和损伤： ①食管疾病 ②食管物理性损伤 ③食管化学性损伤 上胃肠疾病 胃十二指肠疾病和损伤： 消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，慢性胃炎，胃癌，残胃癌，胃血管异常如动脉瘤，动静脉畸形等等以及内镜诊断或治疗操作引起的损伤等。 上胃肠疾病 空肠疾病： ①胃肠吻合术后空肠溃疡 ②空肠克罗恩病 门静脉高压疾病 食管胃底曲张静脉破裂 门静脉高压性胃病 上胃肠邻近器官或组织的疾病 胆道出血： 胰腺疾病： 其他： 全身疾病 血液病：白血病、再障、ITP 尿毒症 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化 风湿性疾病 应激相关胃黏膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性感染疾病：流行性出血热、爆发性肝炎 临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 贫血及血象变化 氮质血症 发热 临床表现 呕血、黑便 是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 临床表现 失血性周围循环衰竭 是上消化道大出血最重要的临床表现 程度随出血量多少而异 表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态； 老年人死亡率高：合并伴有严重疾患病人死亡率可达25%-30%。 临床表现 贫血及血象 失血性贫血，正细胞正色素性 出血3-4小时以上才出现贫血； 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 出血后2-5小时，白细胞可达10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢复正常： 临床表现 氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/l，3-4天后恢复正常。 在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。 临床表现 发热 大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高 若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 诊断要点： 建立上消化道出血的诊断： ①鉴别口鼻咽喉部出血时吞下血液引起的呕血与黑便 ②呕血与咯血的鉴别 ③上消化道和下消化道出血的鉴别 ④排除进食引起的粪便变黑 ⑤及早发现出血 与下消化道出血鉴别 诊断要点： 出血病因的诊断： ①消化性溃疡 ②急性胃粘膜损伤 ③食管胃底静脉曲张破裂出血 ④胃癌 治疗要点： 临床急症，应采取积极措施进行抢救 迅速补充血容量 纠正水电解质失衡 预防和治疗失血性休克 病因诊断和治疗 治疗要点 补充血容量 止血 1、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血 （经颈内静脉肝内门体分流术） 治疗要点 补充血容量 立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水，右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入浓缩红细胞或全血。 血容量明显不足，失血性休克，血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%均为紧急输血指征。 治疗要点 止血： 非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施： 抑制胃酸分泌药： 常用药及用法：西咪替丁200-400mg，每6小时一次；雷尼替丁50mg，每6小时1次；法莫替丁20mg，每12小时一次；奥美拉40mg，每12小时一次，急性出血期均为静脉给药。 治疗要点 止血 内镜直视下止血