简化护士书写的具体做法(葛)要点.ppt

省厅《简化护士书写的实施意见》 指导思想 让患者得到实惠 《病历书写基本规范》规定 护理文书（归档）包括： 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录 病重（病危）患者护理记录 严格控制记录（教学和质控需要） 护理文书（不归档）包括： 整体护理大病历 护理评估单 交接记录单 护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单 巡视单等 医嘱执行记录（签名和执行时间） 长期医嘱单—— 由“处理医嘱”的护士签名和记录执行时间，涉及长期医嘱每一项执行，不再另设“医嘱执行单”进行记录 临时医嘱单—— 由“执行医嘱”的护士直接签名和记录执行时间 需要护理记录 病情发生急、危、重情况变化的患者 根据医嘱需要记录的患者 需要护理记录 倡导表格化护理记录： ——记录形式尽量实行表格化，根据专科特点细化具体项目，力求客观、简明、易懂、节时 ——如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相结合的形式。 不需另行书写护理记录  病情较轻或者病情稳定的一般患者 （其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合） 简化护理管理文书 基本目录—— 计划与总结（年/月） 排班记录 护理质控记录 护理查房记录 业务学习记录 绩效考核记录 简化记录遵循原则 根据患者病情的需要。根据实际情况灵活掌握判断何时书写护理记录，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。 医、护记录互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。 科学合理设计表格。设计表格要科学、简明、易懂，要突出重点内容，避免繁复，不可能穷尽原来一般护理记录的所有文字内容，留有一定的余地，允许医院根据临床科室实际，自行补充完善。 简化书写注意问题 实施“现场管理”质控模式。有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，实行床边质量督查，避免管理形式化。 密切护患沟通。形式要因人制宜，讲究实效。 加强医护协作。倡导“医护协作无缝隙”的理念，护士要加强病情的动态观察，掌握患者的心理、家庭、社会状态，发现问题及时与医生沟通，同时，加强新理论、新技术的学习，掌握专科护理技能、抢救技能，提高应变能力和实际解决问题的能力，密切医护配合。 行政评价导向。卫生行政部门要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。 贯彻省厅《实施意见》的具体做法 《管理只做三件事》的启发 做正确的事 把事做正确 立即去做 服务的真谛是什么？ 简化书写 把时间还给护士 实施步骤 组织培训，统一思想； 梳理记录，明确取舍； 设计表格，审批备案； 试点实施，稳步推进； 掌握原则，科学记录。 实施步骤一 组织培训，统一思想——克服“不敢减”的两大思想误区 应对检查、纠纷等无招 （解释理由：强化循证意识，以卫生部、省厅的护理书写实施意见为指导） 不记录护士就不会主动去做，护理质量、安全难以保障 （解决办法：转移考核重心，加强现场督查，正确引导，与绩效挂钩，实现“以做代写”的工作转变） 实施步骤二 梳理记录，明确取舍——对照要求，大胆删减 现有护理记录建议可删减： 巡视记录，如级别护理巡视、监护、吸氧、管道等巡视记录， （输液巡视不作强制要求） 翻身记录卡 医嘱执行记录单 健康教育执行或评价单 各种评估单（压疮、坠床、跌到、心理、疼痛等） （对有上述高危人群实施安全评估后，主要以预警和落实防范措施为主，如心理、疼痛等有异常问题需动态量化观察或根据医嘱记录者，可在体温单下注明项目，直接填写数据） 实施步骤三 设计表格，审批备案——简洁明了，突出重点 护理记录单： 种类：“一般护理记录”和“危重患者记录”合二为一 （——医院护理记录单） 原则：科学（严谨）、简明（客观病情）、易懂 （直观） 重点突出：生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理 措施等指标或客观描述 专科表格式病历：专科特色鲜明的科室（产科、新生儿、神经内外科等 ）可将病情观察、护理内容设计为表格 避免繁琐记录：健康教育、巡视、基础护理、上下对应看的序号等 实施步骤三 设计表格，审批备案——简洁明了，突出重点 简化后的护理记录单： 护理记录单 产科护理记录单 儿科护理记录单 ICU护理记录单 实施步骤四 试点实施，稳步推进——示范病区先行，减轻护士负担， 保障基础护理落实