内科抗菌药物合理使用要点.ppt

第三代头孢菌素 头孢他啶和头孢哌酮 除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性;不适用于社区获得性肺炎。 喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较 按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可作为计算微生物标本送检率： 1.无菌体液细菌涂片； 2.合格标本细菌培养； 3.肺炎链球菌尿抗原； 4.军团菌抗原/抗体检验； 5.真菌涂片及培养； 6.血清真菌G实验或GM试验； 7.血清降钙素原检验（PCT）。 近年来，多种耐药菌感染已成为我国患者住院时间延长、医疗费用增加和导致患者死亡的重要原因。专家指出，应对这一挑战，应强化抗菌药物合理使用并加大医院感染控制力度。  在日前（2013年4月中旬）召开的中华预防医学会第22次全国医院感染年会暨第9届上海国际医院感染控制论坛暨第6届亚太区感染控制会议2013年联合会议上，大会主席、复旦大学附属中山医院胡必杰教授说，监测数据显示，医院内金黄色葡萄球菌中MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的检出率高达70%，大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对第三代头孢菌素的耐药率超过50%，大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率约70%，不少ICU分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率超过60%，甚至出现不少全耐药的鲍曼不动杆菌。从临床实践来看，目前多重耐药菌相关医院感染，极易导致重症肺炎、败血病治疗的失败。为遏制耐药菌感染，一方面应加强临床抗菌药物合理使用，另一方面应提高临床病原学诊断水平，采取切实可行的医院感染防控措施。 有责任感地使用抗菌药物 正确的药物 正确的时间 正确的剂量 正确的疗程 1 正确的诊断是正确治疗的前提 众所周知，任何疾病的治疗都是以诊断为前提的，感染性疾病当然也不例外。但是，临床上却是存在着不容乐观的现象。如对于“发热”没有足够的鉴别诊断能力，而将抗菌药物当做退热药一样随意使用在诸如病毒感染引起的发热性疾病上。再如对于慢性咳嗽缺乏诊断能力，而将抗菌药物广泛使用在过敏性哮喘、气道高反应、胃酸反流等导致的慢性咳嗽患者上。更不用说由于酷似感染性疾病的少见病如弥漫性泛细支气管炎、肺泡蛋白沉积症以及隐源性机化性肺炎等导致的长时间使用抗菌药物。可见对于疾病的正确诊断应该成为每一个临床医生一生的追求。 2 努力实现经验性治疗和目标治疗的统一 由于感染性疾病预后与及时正确使用抗菌药物密切相关，因此，在临床抗感染治疗中经验性治疗占有重要地位。但是，临床医生应该努力追求实现经验性治疗和目标治疗的统一。这就要求临床医生为实验室的检验前质量控制负起责任，即在经验性用药之前留取合格的微生物学检验标本。一个合格标本的微生物学结果就为实现目标治疗提供了可能。 3 经验性抗感染治疗必须遵循其基本原则 在经验性抗感染治疗中，临床医生要不断培养两种能力，即评估感染性疾病责任：病原体和病原体耐药性的能力。( 1) 估计可能病原体。不同病原体有相对的组织嗜性，即更容易感染某些组织或器官。具有代表性的有关感染病病原学的临床流行病学研究是估计病原体的重要参考，据此可使抗菌治疗做到“有的放矢”。( 2) 评估病原体耐药性。这是临床合理用药的关键环节。一方面临床医生要充分掌握病原体耐药现状。病原体耐药性增加为选择药物带来挑战，选择药物不能依赖某一药物早期研发时的有效抗菌谱，而应动态掌握国际、国内、所在地区、所在医院甚至所在疗区的病原体耐药特点，选择敏感抗菌药物。 4 个体化用药是合理用药的核心 国内外细菌耐药性监测的流行病学研究结果给临床用药提供了宝贵的参考，但我们也必须注意这些研究的局限性。我们都知道，细菌耐药性的监测多数是在一定范围内( 多为国内大型三级教学医院) 收集的菌株，并没有收集患者相关的临床资料，而这些患者在三级医院就诊前未用过抗菌药物者甚少。因此，先期使用抗菌药物造成抗菌素选择压力必然体现在药物敏感度监测结果上，即过高估计耐药性。如有研究表明，我国肠杆菌科细菌( 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌) 产超广谱 β-内酰胺酶( ESBLs) 的发生率很高( 40% ～60%) ，2004 年我国社区获得性产 ESBLs 大肠埃希菌也高达 25%。那么是否面对可能是肠杆菌科细菌感染的个体只能选择碳青酶烯类抗菌药物呢? 答案显然是否定的! 经对某地区社区老年人产 ESBLs 大肠埃希菌肠道携带率进行了研究，发现携带率为 7%。这个研究虽然不是在发生了感染的患者进行的研究，但仍可反映真实的社区 ESBLs 发生的情况。因为肠