CRRT抗凝解读.ppt

CRRT抗凝技术 武汉市中心医院肾内科 黄小妹 背景 1. CRRT广泛应用，且时间较IHD明显延长 2. 危重患者凝血功能异常 合并症及并发症较多 3. 监测较复杂 CRRT抗凝策略 血滤器及管路抗凝作用 滤器凝血机制 蛋白吸附：早期为纤维蛋白原，白蛋白及免疫球蛋白，后期为纤溶酶原，高分子量激肽原（HMWK）及fXII。 血小板活化 凝血酶生成 其他：患者生理性抗凝物质如AT-III缺失。 CRRT抗凝目的及原则 目的： 减少膜接触反应 维持滤器及血管通路功能 使用最小剂量抗凝剂，减少出血并发症 原则： 抗凝作用强而出血副作用较小 药物监测简便易行，副作用小 有合适的拮抗剂 影响CRRT抗凝治疗的因素 血管通路及体外循环 滤器膜（AN69与PA膜） 血流量(150-200ml/min) 病人因素 国内文献报道的抗凝状况 抗凝方法 肝素的使用方法 肝素常规用法： ? 预处理：2500U（20毫克）肝素的2L生理盐水 预处理滤器； ? 首次剂量予5～20U／kg；维持量为5～15U／（kg·h）或500U／h。 ? 定时监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血 时间（ACT）维持于200～250s之间（正常150～ 170s）。 肝素抗凝方法 肝素其他用法： 1.边缘化肝素：首剂量5-10mg，不再追 加，或每4～6h追加2～4mg。 2.局部肝素化抗凝：肝素在滤器前注 入，在滤器后注入鱼精蛋白。30min后 应第一次取血样检测ACT。肝功能不良病人建议停止治疗后3小时仍应检测ACT 肝素 优点： ? 方便 ? 过量时可用鱼精蛋迅速中和 ? 在CRRT治疗过程中，一般不被清除。 缺点： ? 出血发生率高 ? 药代动力学多变 ? 血小板、白细胞减少 低分子肝素 低分子肝素 用法： ? 首剂静注（抗活性）15～20U／kg，追加 量为7.5～10U／（kg·h）。 ? 依据抗X a因子水平调整剂量（控制fX a在 0.3～0.6IU/ml）。 低分子肝素 优点： ? 抗X a因子的作用强于抗凝血酶 ? 具有较强的抗血栓作用，抗凝血作用较小 ? 出血危险性较小 缺点： ? 半衰期长 ? 鱼精蛋白不能充分中 ? 不同生产厂家推荐使用剂量变化很大 ? 监测手段较复杂昂贵 无肝素抗凝 指征和方法： ? 活动性出血，不适合使用任何抗凝剂。 ? 用生理盐水1000ml 加肝素钠50mg循环预 冲滤器及管路，保留30分钟后用生理盐水 将肝素冲净。 ? CRRT过程中每15～30 分钟一次阻断动脉 端血流，用生理盐水100～200ml从滤器前 冲洗。部分凝血功能障碍患者不用冲水。 无肝素抗凝 注意事项： 1.选择生物相容性好的滤器。 2.建立通畅的血管通路,提供充分血流量。 3.制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀出超，避免液体负荷的过重。 4.管路滤器冲洗充分、排气应彻底。 5.置换量及出超不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血。 6.中途不宜停血泵，避免在循环管路中输血、脂肪乳剂等。 7.置换液补充最好采用前稀释法。 8.密切监测跨膜压，若跨膜压进行性升高提示早期滤器凝血，需及时处理。 局部枸橼酸抗凝 原理： ? 枸橼酸钠可通过络合钙（IV因子）来降低离子钙浓度，阻断血液凝固 ? 补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常 ? 枸橼酸钠可被机体充分代谢 局部枸橼酸抗凝模拟图 局部枸橼酸抗凝(1) 枸橼酸抗凝液 局部枸橼酸抗凝(1) 准备置换液 局部枸橼酸抗凝(1) 准备葡萄糖酸钙 10%葡萄糖酸钙经滤器后血路管输入病人体内 泵速（ml/h）=枸橼酸泵速的60% 局部枸橼酸抗凝(2) 在CVVH中 1、配制无钙基础置换液，用无菌三升袋袋装， 2、根据临床不同置换量预冲入不等量的8%枸橼酸钠注射液，使预冲置换液各离子达到目标浓度。 3、枸橼酸钠以17.5～25.8mmol/h的速度输入。 4、静脉端补充钙(10%葡萄糖酸钙以26ml/h左右的速度泵入)。 局部枸橼酸抗凝（2） 在CVVHD或CVVHDF模式中 1、透析液：无钙、无碱、低钠。 2、从动脉端输入4％枸橼酸钠溶液，起始剂量为170ml／