第67章定稿.docVIP

骨折、脱位与韧带损伤 第一节 治疗原则 第二节 开放性骨折与脱位 第三节 骨折固定的基本技术 第四节 拇指 一、Bennett骨折 （一）闭合穿针 （二）切开复位 （三）并发症 二、Rolando骨折（第一掌骨基底部粉碎性骨折）与累及第一腕掌关节的其它骨折 切开复位与内固定 三、拇指的腕掌关节脱位 复发性脱位的韧带重建术 拇指的掌指关节脱位 切开复位－掌侧入路 五、拇指掌指关节尺侧副韧带断裂 （一）缝合修复 （二）陈旧性尺侧副韧带断裂的修复 六、桡侧副韧带损伤 内侧的四个掌骨 一、指列的腕掌关节骨折脱位 二、第五掌骨基底部关节内骨折 三、各指的掌指关节脱位 切开复位 掌骨干或颈骨折 五、掌骨头骨折 （一）切开复位与钢板固定 （二）切开复位与螺丝钉固定 （三）微型髁钢板固定 六、应用于长骨骨折的钢丝固定技术 指骨 一、中节或近节指骨骨折 切开复位 近侧指间关节的骨折－脱位 （一）闭合复位 （二）切开复位 （三）力偶夹板复位（Force-Couple Splint reduction） 三、指间关节脱位 （一）继发于陈旧性副韧带断裂的近侧指间关节不稳 （二）漏诊的指间关节脱位 （三）远侧指骨骨折 （四）锤状指 关节内骨折 手部骨折的并发症 一、骨折畸形愈合 掌骨颈畸形愈合的矫正 二、骨不连 掌骨骨不连的矫正 三、挛缩 （一）掌指关节 （二）近侧指间关节 尽管身体各部位创伤处理的一般原则相同，但手作为一个与周围环境相互影响的特殊结构，对功能障碍特别敏感。例如，在骨折治疗中，解剖性复位尤其是X线片下完美的复位，并不总能带来正常的功能。通常，更明智的选择是接受一个比骨折的解剖位置稍差的复位，并通过适当的夹板固定和早期活动，以获得手部总体上的良好功能。一般而言，手部骨折和脱位的闭合处理要优于手术治疗，需要手术治疗时，应该选择最简单的手术以达到所期望的功能要求。在手部损伤治疗中，除少数特例，一般不宜进行长时间制动（超过3周）。由于骨折的临床愈合常可早于X线愈合表现数周，当确保获得临床稳定性后，可鼓励进行早期活动。 在进行骨折复位时，成角和对位不良要比旋转移位直接且明显的多。骨折部的旋转畸形仅在愈合后可以重新握拳时才变得明显；即表现为一指骑跨于另一指或手指偏向一侧（图67-1）。在骨折固定时观察指甲平面有助于判断有无旋转（图67-2）；内固定术后同时被动屈曲所有手指也可帮助观察复位的情况，而且将邻近的一根手指同时固定于敷料内有助于防止旋转畸形（见本章第八节手部骨折的并发症）。 图67-1 图67-1任何掌骨或指骨骨折的旋转移位必须予以矫正。A、正常时，握拳后所有手指尖指向舟骨。B、骨折后旋转移位会引起患指偏斜。 图67-2 图67-2与对侧正常手指比较，观察指甲平面的排列，有助于判断骨折旋转移位，A、正常指甲排列，B、环指旋转移位时的指甲排列。 小指在正常情况下有交迭于环指的倾向。只有当小指部分屈曲而环指完全屈曲时，这种情形方变得最明显。这种手指的重叠是由第5腕掌关节的可旋转性所决定的。在引起小指屈曲受限的骨折中，只有当了解了小指在完全屈曲时才能达到与环指相同的排列时，患者及医生才能不再担心存在畸形。一旦小指完成了完全屈曲，则不可能出现外旋，但可以出现内旋。因此，有时骨折部位明显的内旋可能并非真实情况（图67-3）。 图67-3 图67-3 A、注意正常小指的排列。B、正常小指可与环指交迭，在不完全屈曲时，这种交迭可被误认为旋转畸形。C、小指在腕掌关节处的旋转在被动性帮助下可更加明显。D、小指在正常排列位置下，不可能外旋。E、环指（原文如此，译者认为应为小指）的不完全屈曲，当其趋向与小指（原文如此，译者认为应为环指）交迭时，可模拟出旋转畸形。 复位前后准确的前后位和侧位X线片对于判断骨折的位置是必须的。为防止手指侧位影像相互重叠而使各指处于不同屈曲度的侧位影像，最多也只可证实只有一根手指处于真正的侧方投照位。斜位像通常有助于评价关节骨折复位的情况。拍摄环指和小指掌骨的真正侧位像时，可将手置于旋后10°，示指和中指旋前10°。使用夹板时，有时需要用矢状面的侧位断层X线片以评价移位程度。即便在直视下行骨折复位时，X线片也可防止骨折对线的失误，并可显示复位前没有发现的小骨碎片。当关节不能完全伸直时，通过将关节