冠心病的诊断与治疗要点.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）：指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病。亦称缺血性心脏病。 冠心病的流行病学 国外： 冠心病成为西方发达国家患者致死的首因。美国每年冠心病患者约700万例，每年约50万人死于本病。 冠心病的流行病学 国内： 冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗死10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位于首位，肿瘤、 脑血管意外分别位居第二、三位。 冠心病的临床分型 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死，也有将冠心病猝死也包括在内。 慢性冠脉病：包括稳定型心绞痛（Stable angina） 、冠脉正常的心绞痛（X综合症） 、无症状心肌缺血和缺血性心力衰竭。 胸痛患者病史的采集 既往史 心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥 家族史 早发的冠心病家族史（男性65岁，女性55岁） 危险因素 吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病和外周血管疾病、主动脉夹层 稳定性心绞痛 定义：在冠状动脉固定狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。而且，其发作的频度、诱因以及疼痛的部位、性质、持续时间基本一样，在1～3个月内无改变。 发病机制 在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化。当动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对比较固定。心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状；一旦心脏负荷突然增加（如劳累、?激动、左心衰竭等），使心肌张力增加、心肌收缩力增加和心率增快等而致心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加，而冠脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。 临床表现 典型症状 疼痛部位：胸骨体中段或上段之可波及心前区 疼痛范围：手掌大小或拳头大小 疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼 感、窒息感、沉重感，胸闷、气短 诱发因素：由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、 过度兴奋等)所激发，饱食、寒冷、吸 烟、心动过速、休克等亦可诱发。 持续时间：阵发性发作，持续3-5分钟内渐消失 缓解方式：休息或者舌下含服硝酸甘油 临床表现 不典型症状 疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部 临床表现 体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。 冠心病的辅助检查 实验室检查 血常规、空腹血糖、空腹血脂 胸部X线 心电图（12导联）：静息时和发作心绞痛时的心电图 心电图运动负荷实验 动态心电图 超声心动图 核素心肌灌注显像 冠状动脉多层CT 冠状动脉造影 冠心病的辅助检查 核素心肌灌注显像 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。 正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及 核素心肌灌注显像 冠心病的辅助检查 冠状动脉多层CT（螺旋CT ） 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值 若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查 冠状动脉多层CT 冠状动脉造影 对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断 冠心病的辅助检查 冠状动脉造影的适应症 （1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者 （2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异 性ST-T改变者 （3）心脏停搏存活者 （4）严重的室性