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护 理 评 估 （nursing assessment） 护理教研室 1 2 3 4 收集资料 核实资料 整理资料 记录资料 分析资料 5 护理评估 护理评估 是指有组织、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。 (nursing assessment) 评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中非常关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 准备工作 护士准备：衣帽整齐 病人准备：病人病情、心理、时间准备、情绪稳定 环境准备：相对封闭、不被打扰、注意隐私 物品准备：体温表、血压计、听诊器、手电筒、压舌板 评估方法 交谈 观察 体格检查 查阅相关资料 评估内容 健康检查 一般资料 心理社会方面资料 This is a placeholder text. 生活状况及自理程度 内 容 四史 五方面 六心理、社会 七体检 评估内容 评估内容 四史： 现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 既往史 遗传史 过敏史 五方面 饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施 评估内容 六心理、社会 精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格与交往能力 家庭关系 经济状况 七体检 生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统 查阅资料 辅助检查 病历 评估的技巧 礼节性交谈（自我介绍） 有目的、有层次、有顺序 开放式的提问 避免医学术语 举 例 姓名，赵学良，性别，男，年龄 58岁，职业：退休工人 主诉：间歇性胸骨后疼痛一天 医疗诊断：冠心病 心绞痛 1.疼痛 与心肌缺血有关。 2.活动无耐力 与心绞痛的发作影响活动有关。 3.潜在并发症 心肌梗死。 4.焦虑 与心绞痛发作、担心所患疾病有关。 5.知识缺乏 ：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。 护理诊断 护理目标 1. 1小时内患者自述疼痛减轻或消失。 2. 3天后患者日常活动后无不适感。 3. 一周内患者能叙说预防心绞痛措施及相关知识。 4. 一天内患者焦虑情绪减轻。 5. 潜在并发症不发生或并发症得以及时发现。 * *
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