腰椎间盘突出征病理转归 李佛保要点.ppt

腰椎间盘突出症的病理转归及各种治疗方法评估 李佛保 LI Fobao MD . 中山大学附属第一医院骨科 Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080,China  发病 人群腰背痛发生率 75% lumbar disc syndrome 5.3%（男）3.7% （女） lumbar disc herniation 1.9% （男）1.3% （女） 诊治困难 同一病人 不同医生 诊断不同 同一诊断 不同医生 治疗不同 同一病种 相同方法 效果不同 局面 病人腰疼 医生头疼 事故常见 纠纷不断 根本原因何在？ 对其病理转归和各种治疗方法认识 一半清醒一半醉 腰椎间盘的结构 纤维环 髓核 软骨终板 椎间盘的生物力学功能 吸收和传导负荷 组成三关节复合体 腰椎间盘生化组成 胶原 蛋白多糖：髓核 水 退变椎间盘生化改变 胶原： 不可逆分子交联 I型代替II型 出现III型 抗张力↓ 蛋白多糖：聚合体↓ → 含水量↓ 抗压力↓ 含水量减少 新生儿 90% 10岁 80% 30岁 30% 60岁 20% 含水量↓→椎间高度↓ 不稳→稳定性代偿 韧带肥厚 关节突增生 椎体骨赘形成 自发性融合  纤维环松驰 水分↓→间隙↓  髓核吸收负荷↓ 突出 脱出 游离 病理类型（一） 病理类型（二） 膨出 bulge 病理类型（二） 突出（protrusion） 病理类型（二） 脱出（extrusion） 病理类型（二） 游离 （Sequestered） 病理类型（三） 退变型 (如drak disc) 膨出型 突出型 脱出型（后纵韧带下） 脱出型（后纵韧带后） 游离型 国际腰椎研究会（ISSLS)、美国矫形外科学会（AAOS） 分类 突出后病理转归 回去 突出变小 继续突出→变大 脱出→游离 吸收 粘连 病理与症状转归  腿痛→不痛 突向椎体-Schorml节结 吸收变小→压迫↓ 回纳→压迫↓ 椎间隙↓→神经根张力↓ 压坏N→感觉减退 症状的病理基础（一） 早期：各种原因（劳损、振动、吸烟等） 症状的病理基础（二） 突出： 压迫N根 症状的病理基础（三） 脱出：小痛→大痛 疼痛不停止 下肢麻木、肌无力↑ 腰痛↓ 纤维环不完整→难回去 症状的病理基础（四） 游离：与相应椎间盘不连续 治疗方法选择 目前形势 方法众多 选择困难 疗效不一 卖花人赞花香 治疗方法选择 –保守（1） 选择依据 病史：短、8-12 w以内 临床：腰腿痛为主 影象学 ：包含型 病理：突出 治疗方法选择 –保守（2） 方法 卧床： 1W、椎间盘内压↓ 理疗：按摩、推拿、针灸等 牵引：减轻椎间盘内压→回纳 封闭：水肿↓、止痛 治疗方法选择 –保守（3） 有效率：80-90% 为何可以好? 治疗方法选择 –保守(3) 椎间盘突出自然史（natural history) 2W 50% 恢复 6W 70% 恢复 仅卧床或腰围 1、 2、 3M好转率38% 、 52%、73% 治疗方法选择 –保守(4) 手术对自然史的影响(优良率） 术后1年 术后10年 手术组 90% 81% 非手术 60% 78% 提示：手术对其自然史无影响 治疗方法选择 –保守(5) 可能的机制 回纳 吸收 与腰椎管狭窄不同 化学溶核 酶 木瓜蛋白酶（Chymopapain） 胶原酶(Collagenase) 软骨素酶ABC（Chondroitinase ABC） L-组织蛋白酶 化学溶核历史（一） 1964、Smith首次应用（木瓜蛋白酶）1964.10~1973.10 共实施14,000例 1969年开始胶原酶研究 19