医学重点必考 临床医学要点.pptVIP

四、增强构建和谐氛围行,医护合作双  赢 和谐的科室氛围是医患和谐的前提。尊重和理解，既来自于医患之间，也来自于医护之间，尤其在有可能出现医护耦合性差错的情况下，分歧、意见和对医生(护士)的评价不能在患者面前流露，否则将对患者起到暗示作用，在潜意识中给患者灌输了治疗、护理有问题的思想，埋下纠纷的种子。 五、完善医疗程序,健立健全规章制度 （1）加强首诊负责制,树立抢救生命的整体观争取宝贵的抢救时间,可减少死亡,防治并发症,缩短住院时间,减轻社会及患者的经济负担?同时可有效减少科室间互相推诿的扯皮现象和医疗纠纷,有利于急诊医师队伍的稳定和发展,有利于维护医院声誉和医疗水平的提高?急诊患者入科后,首诊医师应根据患者不同的情况给予相应处理,严格执行各种诊疗常规,完善各种医疗程序,入院患者应做好与专科病房的交接工作? （2）如遇到急性中毒的患者,应在插胃管洗胃前提取呕吐物或胃内容物 作毒物分析鉴定,洗胃应须复述一遍,并应该及时补写?补记,尤其是使用的药物,要写清药名?剂量?给药途径与时间等?各种失血性休克在抗休克的同时,除抽血做常规?生化?血气分析以外,还应提前配血,为下一步抢救创造条件?外伤患者的伤口应尽量在急诊科缝合,不能缝合者一定要止血包扎,并详细记录?骨折患者应在急诊科做好固定再送入专科,防止血管神经的再次损伤? （3）急诊科位于救死扶伤的最前沿,急诊医疗工作更具有高风险?高难度,加之医疗管理?医务人员工作作风?医疗技术与患者的要求都存在着一定的差距,医疗纠纷的发生在所难免?所以只有制定切实可行的规章制度,培养一支高素质的?全新知识结构的急诊队伍,狠抓医疗护理质量这个核心才能减少医疗纠纷的发生。 谢 谢 ！ 急诊病历书写规范及医疗纠纷防范 急诊科 急诊病历书写规范 急诊病历内容之一 急诊病历是患者在医疗机构急诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。 急诊病历内容之二 急诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料等。 急诊病历内容之三 急诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 急诊病历内容之四 急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当记录具体日期，时间（具体到分钟）。 急诊病历内容之五 急诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 急诊病历内容之六 初诊病历记录 书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等： ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟（因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间）； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：诊断名称要规范；按主要诊断、次要诊断排列；如未明确诊断，可在疾病名称后标注“?”根据病变可能性大小顺序排列； ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等； ⑧医师签名，必须签全名，签名字体须清楚，易辨认。 复诊病历记录 书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等： ①主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症