科内学习之镇静镇痛要点.pptVIP

整体化PDA方案 在成人ICU机械通气的患者，是否使用特定的通气模式，我们没有推荐意见。对于这种干预的真实性没有充分的依据（No Evidence）。 我们推荐多学科的ICU团队的工作人员培训、预先印制的或计算机化的规范和医嘱表格、保证质量的ICU查房清单，来辅助成人ICU疼痛、躁动、谵妄处理指南或规范的应用 * Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Critical care medicine 2013 强烈的应激环境 自身严重疾病 环境因素 隐匿性疼痛 对未来命运的担忧 疼痛与镇痛 疼痛定义：是因损伤或者炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不是的感觉 ICU患者疼痛的诱发因素：原发疾病、监测、治疗、长期卧床制动以及各种插管等 疼痛与镇痛 无论在休息或者是接受治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU患者通常都存在疼痛 心脏外科患者中疼痛非常常见，并且很少能到治疗。心脏术后，女性较男性患者经历更多疼痛 操作所致疼痛也非常普遍 疼痛与镇痛 对所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测 疼痛行为量表（BPS） 重症监护疼痛观察工具（CPOT） 疼痛行为量表 疼痛与镇痛 不建议单独根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估的提示 疼痛与镇痛 阿片类镇痛药物的药理学 疼痛与镇痛 非阿片类镇痛药物的药理学 疼痛与镇痛 对于ICU成人患者，在拔除胸管前，可采用超前镇痛和（或）非药物措施（如，放松疗法）缓解其疼痛 对于重症患者，可将静脉用阿片类药物作为治疗其非神经性疼痛的一线药物 疼痛与镇痛 可采用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或消除联合应用静脉用阿片类药物的需求），减少阿片类药物相关不良反应 镇静 对于ICU成人患者，维持轻度镇静与其临床转归改善相关，如机械通气时间更短，ICU住院时间更短 维持轻度镇静可增加心理应激反应，但不会增加心肌缺血发生率 镇静 对于ICU成人患者，镇静深度与心理应激之间的相关性仍未明确 对于ICU成人患者，除非有临床禁忌，应逐渐增加镇静药物剂量，维持轻度镇静，而非深度镇静 镇静 镇静评分-心理测量评分 镇静 就测量ICU成人患者的镇静质量及深度而言，Richmond 躁动-镇静评分（RASS）和镇静-躁动评分（SAS）为最有效可靠的镇静评估工具 对于无昏睡、无瘫痪重症成人患者，不建议将脑功能的客观监测方法（如，AEP、BIS、NI、PSI、SE）作为监测镇静深度的主要方法，因为这些监测方法不能替代主观镇静评分方法 Richmond躁动镇静评分（RASS） 分值 命名 描述 +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔除呼吸管、鼻胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸器 +1 不安焦虑 焦虑紧张、但身体只有轻微移动 0 清醒平静 ——— -1 昏昏欲睡 沒有完全清醒，但可维持清醒超过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都沒有反应 Riker镇静和躁动评分SAS 描述 定义 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 躁动 ，经语言提示劝阻可安静 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 镇静 建议在应用肌松药物的成人ICU患者使用客观脑功能监测（如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得 推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人ICU癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人ICU患者滴定电抑制药物治疗以达到爆发抑制 镇静 我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局 镇静 谵妄 谵妄与成人ICU死亡率增加有关 谵妄与成人ICU患者住ICU时间与住院时间延长有关