前列腺癌诊疗要点.pptVIP

前列腺癌的诊疗 * * 德州市人民医院泌尿外科杨元元 2015-12-31 目 录 诊断 临床表现 流行病学 * * 治疗 流行病学 * * 世界范围内前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中居第二位，据国家癌症中心的数据前列腺癌自08年起成为泌尿系统发病率最高的肿瘤。 值得注意的是我国前列腺癌发病率城乡差异较大，大城市发病率更高，前列腺癌患者主要是老年男性，中位年龄是72岁，高峰年龄是75-79岁。 危险因素：年龄、种族和遗传性，发病风险与单核苷酸多态性SNP相关，外源性因素：高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素，阳光暴露负相关，绿茶预防因子。 二、前列腺癌的诊断 症状: 早期通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。 辅助检查： 1．直肠指检（DRE） 2．PSA检查 tPSA＞4.0ng/ml为异常，tPSA介于4~10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大约25%左右，当血清tPSA介于4~10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。fPSA/tPSA＞0.16为正常。 PSA密度 (PSAD)：血清总PSA值与前列腺体积的比值，PSAD正常值＜0.15。 PSA速率 （PSAV)：连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为＜0.75ng/ml/年。如果PSAV＞0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能。 3.经直肠超声检查（TRUS） 典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节。 4.前列腺穿刺活检 最可靠的检查。 （1）时机：穿刺出血可能影响影像学临床分期，前列腺穿刺活检应在MRI之后。 （2）穿刺指征 1) 直肠指检发现结节，任何PSA值。 2) B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值。 3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。 4) PSA 4~10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。 注：PSA4~10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。 （3）经直肠前列腺穿刺术前准备： 预防性口服抗生素三天，并进行肠道准备。 （4）前列腺穿刺针数：10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下。 （5）重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下1)～4)情况需要重复穿刺[58-59]： 1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。 2) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。 3) PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指 检或影像学异常。 4) PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像 学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，应再穿刺。 5) 重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1~3个月。 （6）前列腺穿刺并发症：感染是最严重的并发症，血尿、血精、迷走神经反射。 5．前列腺癌的其他影像学检查 （1）CT：CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低于 MRI，前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。 （2）磁共振扫描： MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。 3）全身核素骨显像检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3~6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差。 一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查。 6.潜在前列腺癌诊断标记物：尿液沉渣中一种长链非编码RNA PCA3，已被美国FDA配准为诊断前列腺癌标记物。 前列腺癌临床分期 （四）前列腺癌危险因素分析 表 前列腺癌危险因素等级: 低危 中危 高危 PSA（ng/ml） ＜10 10～20 ＞20 Gleason 评分 ≤6 7 ≥8 临床分期 ≤T2a T2b ≥T2c 三、前列腺癌的治疗 （一）等待观察和主动监测 1.观察等待 指征： 2．主动监测的指征： 1）极低危患者，PSA 10 ng/ml，Gleason评分≤ 6，阳性活检数 ≤2，每条穿刺标本的肿瘤 ≤ 50% 的临床T1c-2a前列腺癌； 2）临床T1a，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命 10年的较年轻患者，此类患者要密切随访PSA, TRUS和前