ARDS柏林定义对临床改变了什么？解读.ppt

ARDS 2012柏林标准对临床带来的改变 主要内容 ARDS概念的提出 1967 Ashbaugh N=12(7例创伤，1例胰腺炎，4例肺炎） 呼吸衰竭 呼吸频数：20-64次/min 低氧血症：SPO241-85% 肺顺应性降低：9-19ml/cmH2O 胸片早期斑片阴影，后期浸润扩大 吸氧不能纠正，PEEP治疗有效 预后9例死亡，死亡率75% 尸检：7例 大体：肺重量增加，变硬 光镜： 肺毛细血管充血扩张 广泛肺泡萎陷 肺泡透明膜形成 部分间质纤维化 ARDS诊断标准变迁 Murray肺损伤评分标准 X线胸片评分 无异常 1象限受累 2象限受累 3象限受累 4象限受累 低氧血症评分 PaO2/FiO2300 PaO2/FiO2 225-299 PaO2/FiO2 175-224 PaO2/FiO2 100-174 PaO2/FiO2100 PEEP评分 5 cmH2O 6-8 cmH2O 9-11 cmH2O 12-14 cmH2O 15 cmH2O 顺应性评分 80 ml/cmH2O 60-79 ml/cmH2O 40-59 ml/cmH2O 20-39 ml/cmH2O 19 ml/cmH2O Murray肺损伤评分标准 考虑PEEP和顺应性 区分ARDS轻、中、重度 影像学标准特异性高 不包含MAP 未排除心衰 未阐述危险因素 预后预测效度差 AECC定义与标准（1994） AECC定义与标准（1992） AECC诊断标准的局限 AECC诊断标准的局限 氧合指数（PaO2/FiO2）的判定 氧合指数（PaO2/FiO2）的判定 胸片判断ARDS准确吗 AECC标准与尸检结果对比 AECC定义与标准（1994） 急性起病确切时间？ 作为主要诊断标准的PaO2/FiO2不考虑PEEP和FiO2 胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？ PAWP可靠性和实用性？ ALI和ARDS仅分两级，敏感性和特异性？ Delphi标准 1、低氧血症：P/F ratio≤200 且PEEP≥10cmH2O 2、急性起病：发病时间72小时 3、胸部影像学异常：双肺浸润影 2个区间； 4、无心源性因素：无充血性心衰的临床证据（可通过肺动脉导管或超声判断） 5、肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O（镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP≥10cmH2O） 6、高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素 Delphi标准 明确急性起病的时间 强调危险因素 考虑PEEP水平 客观证据排除心衰 排除了200≤P/F ratio≤300的ALI标准 不包括顺应性 ARDS柏林定义 ARDS柏林定义 ARDS概念模型： 临床综合征的特征： 低氧血症 双肺透光度下降 伴随的生理学异常 肺内分流增加 生理死腔通气增加 呼吸系统顺应性降低 急性期形态学特征（水肿、炎症、透明膜形成或出血） ARDS常见危险因素： 肺炎 肺外来源的全身性感染 误吸 创伤 肺挫伤 胰腺炎 吸入性损伤 重度烧伤 非心源性休克 药物过量 大量输血或输血相关性肺损伤 肺血管炎 溺水 The Berlin Definition Timing ARDS柏林定义：双肺浸润影 制作了CXR训练集 符合ARDS诊断、不符合ARDS诊断、不确定 ARDS柏林定义：其它生理指标 平台压 可能有助于根据ARDS严重程度对患者进行分类，并且有助于对病情演变进行随访 某些通气模式影响平台压测定 呼吸系统静态顺应性 反映肺容积减少的程度 最初作为重度ARDS定义的一部分（Crs,st40ml/cmH2O),源于Murray肺损伤评分 由于测定复杂，且不改善预测效度，因此从最后的定义中去除 死腔通气的测定 矫正后的PaO2进行估计 计算复杂，不改善预测效度，因此从最后的定义中去除 ARDS柏林定义的诊断价值 ARDS柏林定义的诊断价值 ARDS柏林定义的诊断价值 Limitations 柏林定义和AECC定义本身并不是一个预后模型 CPAP/PEEP？ 生物学指标？ 进一步修订？ 总结 柏林定义是目前可行性、可靠性及准确性 均较高的ARDS诊断标准。 便于临床病例识别、预后判断及治疗方案的选择。 在临床实践及应用中，随着新诊断手段的发展，ARDS的诊断标准将继续完善。 Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长 比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。 柏林2012-ARDS的治疗流程 300