VAP的防治策略要点.pptVIP

VAP的防治策略 山东省立医院 王春亭 2005年ATS/IDSA有关VAP的定义 呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管后48～72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 2005年ATS/IDSA有关VAP的分期 2005年ATS/IDSA指南关于VAP的诊断标准 临床诊断 出现新的肺部浸润加上浸润为感染来源的临床证据。 必要条件：影像学发现新的或进展性浸润 同时满足下列至少两项： 发热﹥38℃ 白细胞增多或减少 气道脓性分泌物 敏感性69%，特异性75% 2005年ATS/IDSA指南关于VAP的诊断标准 病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用或不使用支气管镜采集的BAL或PSB标本）来确定是否患有肺炎或致病菌。 气管内吸出物培养诊断阈值为≥106 cfu/mL 支气管镜BAL诊断阈值为104或105 cfu/mL PSB诊断阈值为≥103 cfu/mL VAP的流行病学数据 ICU中VAP发病率5％～67％，病死率24％～50% 2007年国内文献报道VAP发病率高达44.58%，病死率24.32％ VAP对预后的影响 增加MV患者病死率 延长住院时间 加重经济负担 VAP发生机制 误吸入口咽部或胃腔内定植细菌 胃肠内容物反流误吸 吸入含有细菌的微粒 远处感染灶的血行感染 周围脏器感染扩散 气管导管细菌生物被膜形成 VAP的抗生素防治策略 感染性疾病是ICU的首位死因 重症感染是目前危重病患者死亡的主要原因，有报道病死率高达40% 抗生素治疗包括两个阶段，即早期的经验性治疗和后期的目标性治疗 早期适当的经验性抗生素治疗能够明显降低重症感染患者的病死率 早期经验性治疗 最困难的抗生素治疗：用/不用，单用/联用，足量/减量，长程/短程 个人经验不能代替科学依据 以循证医学为基础 分析具体病情，结合本地、本院、本ICU的病原菌流行分布  2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 诊断严重脓毒症或脓毒性休克： 1h内静脉应用抗生素 一旦确定病原菌： 选择针对病原菌的靶向治疗 HAP/VAP 经验性抗生素治疗 早发HAP/VAP经验性治疗 迟发HAP/VAP经验性治疗 晚发：入院超过5天 有产生MDR的高危因素 经验性广谱联合应用抗生素的有利因素 药物协同作用，加速病原菌清除，提高初始治疗成功率 增加药物抗菌谱，可覆盖非典型致病菌 喹诺酮类、大环内酯类药物潜在的抗炎作用和免疫调节作用 减少耐药菌株产生 重症感染广谱抗生素联合应用的不利因素 增加药物毒副作用 过度应用广谱抗生素是后期多重耐药菌株产生和发生真菌感染的危险因素 增加二重感染和死亡率 增加费用 VAP经验性治疗联合 VS 单一 VAP经验性抗生素治疗的41项RCT研究 主要评价指标：全因死亡率 次要评价指标：治疗失败率 RCT研究中的药物选择 VAP治疗全因死亡率比较： 联合vs单一无显著差别 VAP治疗失败率比较： 联合vs单一无显著差别 该研究的局限性 早发VAP和晚发VAP的病原菌分布不同，影响结果分析 药物联合多局限于β-内酰胺类联合氨基糖甙类 没有根据疾病的严重程度进行亚组分析 Combination antibiotic therapy improves survival in patients with CAP and shock 多中心，前瞻观察性队列研究 西班牙33个ICU中心 529例CAP成年患者 观察单药或两种抗生素联合治疗对患者预后的影响 CAP患者经验性治疗方案 联合治疗并未改善CAP无休克患者预后 联合治疗提高CAP合并休克患者生存率 CAP合并休克患者： 广谱联合vs单一 严重脓毒症和脓毒性休克： 联合优于单药 严重脓毒症或脓毒性休克抗感染治疗的随机或观察性研究 共50项研究纳入 联合治疗降低严重感染患者死亡率 联合治疗使重症患者受益 结论 抗生素联合治疗对于脓毒性休克或预期死亡率高于25%的患者有益 低危患者（死亡率低于15%）联合治疗可能增加病死率 结论 发生脓毒性休克可能是提示患者从联合治疗中获益的简单预测方法 疾病严重程度评分系统可用于预测患者死亡率，从而发现可能从联合治疗获益的重症患者 该研究的局限性 随机对照研究较少 大多为观察性研究，抗感染治疗缺乏标准疗程，治疗中许多混杂因素没有去除 大多数研究没有根据疾病的严重程度进行亚组分析 重症感染抗生素经验性治疗 重症感染：选择经验性广谱联合抗生素治疗至少维持48h或直至得到可靠的诊断性实