糖皮质激素在临床中的应用要点.ppt

糖皮质激素在临床中的应用 南京军区南京总医院儿科 夏正坤 概 述 激素亦称“荷尔蒙”，希腊文原意为“奋起活动”，它对肌体的代谢、生长、发育等有重要的调节作用。临床常用的皮质激素主要是糖皮质激素。它象一把双刃剑，合理的使用确实可以药到病除，如果滥用，也可以带来严重的副作用。 回顾(1) 1855年Thomas Addison及其同事报道Addisons病，到1920年才认识到肾上腺皮质障碍; 1935年：第一个商品化的肾上腺皮质提取物(分离出天然糖皮质激素---可的松 ); 1948年:人工制备了可的松用于临床研究; 回顾(2) 1949年Hench首次报道应用可的松治疗RA, 将可的松（当时叫做化合物 E）第一次用于治疗英国1位已经卧床3年， 年龄26岁女性类风湿关节炎患者，在应用激素治疗后神奇般地能起床行走，这一 “极好疗效”的报道于1949年报道，曾经引起一时轰动。从此激素被扩大应用于几乎整个自身免疫性疾病的领域。1950年Hench获医学诺贝尔奖； 回顾(3) 1950年：通过对天然皮质激素的化学修饰，产生了各种不同的合成糖皮质激素用于临床; 1953年：市场出现氢化可的松(可的松本身无生物活性 ); 1955年 FDA批准强的松（Prednisone ）上市 ; 1957年：甲强龙与美卓乐上市。 糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异： 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影 响物质代谢过程(糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢 ); 超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗休克、抗过敏、免疫抑制等药理作用。 糖皮质激素的临床应用 感染性疾病； 自身免疫性疾病； 过敏性疾病 变态反应性疾病（哮喘）和慢性阻塞性肺病 （COPD）； 抗休克； 血液病; 器官移植斥反应 急性脊髓神经损伤； 心脏手术体外循环的预处理和其他大型手术； 肿瘤； 肾上腺皮质功能减退； 各科都用。 肾上腺皮质激素(由外向内顺序) 盐皮质激素（mineralocorticoids）--球状带（占15%） 去氧皮质酮（desoxycorticosterone）、 醛固酮（aldosterone）等 在体内促进钠的潴留及钾的排泄作用很强 糖皮质激素（glucocorticoids）--束状带（占78%） 氢化可的松（hydrocortisone）等 受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调节 对糖代谢的作用强，对钠钾作用相对较弱 性激素--网状带（占7%）：合成性激素 肾上腺皮质激素 通常所指的肾上腺皮质激素为 糖、盐皮质激素 不包括性激素 临床常用的肾上腺皮质激素 是指糖皮质激素 短效(8-12h)： 可的松，氢化可的松 中效(12-36h)：泼尼松、泼尼松龙、美卓乐 长效(36-54h)：地塞米松 GC的分类和特性 GC的剂量范围 糖皮质激素作用机制 基因调控途径(经典途径) 非基因调控途径 基因调控途径（经典途径） 直接转录调控－GRE-促进或抑制靶基因的转录； 间接转录调控－抑制NF-kB,活化蛋白-1 (AP-1)的活性； 转录后水平调控－在炎症蛋白翻译时降低mRNA的稳定性，减少炎性蛋白的合成； 剂量依赖，低剂量有效； 任何剂量都与基因调控途径有关；其效应时间在激素与胞浆受体结合,起效慢，至少30分钟之后才起效；在泼尼松30mg/d时呈现明显的剂量依赖性，30~100mg间依赖性减轻，100mg后没有依赖性。 非基因调控途径 经典的受体依赖而非转录机制：对eNOS、EGF激活对磷酸酶A2快速抑制； 非经典的受体依赖机制：通过胞膜（ mGR ）结合而发挥作用； 非受体依赖机制：主要通过细胞质内钙离子信号及Na+/H+,稳定胞质PH来实现； 效应时间在激素与胞膜受体结合，起效快，数秒至数分钟内出现；只有在GC浓度较高时才出现 冲击量的机制。 糖皮质激素的基本结构及变异 中效GC的蛋白结合率 GC的血浆清除率 性别和年龄对GC药代动力学的影响 性别： — 甲泼尼龙的清除率：女性男性 — 强的松龙的清除率：女性男性 年龄：在老年患者 — 甲泼尼龙的清除率减少为66%， — 强的松龙的清除率减少为62% 糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异： 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影 响物质代谢过程(糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢 ); 超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗休克、抗过敏、免疫抑制等药理作用。 糖皮质激素的临床应用 感染性疾病； 自身免疫性疾病； 过敏性疾病 变态反应性疾病（哮喘）和慢性阻塞性肺病 （COPD）； 抗休克； 血液病; 器官移植斥反应