CRRT的适应范围解读.ppt

Jinling Hospital Jinling Hospital 血液净化新技术 连续性肾脏替代治疗 CRRT的新技术 提 要 CRRT新技术的原理 CRRT在重症ARF中的应用 CRRT在非肾脏疾病中的应用 CRRT在重症ARF中应用 ARF伴有心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿 ARF伴有高分解代谢 CRRT在重症ARF中应用（2）合并脑水肿患者选择CRRT的理由 血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征 血流动力学稳定,保护脑灌注压 CRRT在重症ARF中应用（3）伴有高分解代谢患者 IHD 控制氮质血症差 血液动力学不稳定 难以达到液体平衡 系统性炎症反应综合征(SIRS) 1991年, Accp/Sccm提出SIRS 机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后, 产生大量的炎症介质,最终导致机体对炎症反应失控 系统性炎症反应综合征病因 感染(G-阴性杆菌)所致占50% 其它原因包括 急性坏死性胰腺炎 烧伤，多发性创伤 出血性休克 自身免疫性疾病 SIRS与MODS是连续体 SIRS、全身感染及MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS 全面认识SIRS和MODS，才可能从本质上认识MODS，为MODS治疗探索新路子 多器官功能障碍综合征 (1) 1973 Tilney等 Multiple Systems Organ failure 死亡率 94% 1977 Eiseman等 Multiple Organ Failure 死亡率 70% 1980 Fry等 Multiple Systems Organ failure 死亡率 74% 多器官功能障碍综合征 (2) 1991 ACCP/SCCM MODS 取代 MOF 1992 Martin等 MODS 死亡率 71% 1994 Sausia等 MODS 死亡率 60% CRRT在MODS中应用理论(1) 尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积-自身中毒 清除毒性产物，机体可以维持生存 CRRT在MODS中应用理论(2) 全身性感染是由细菌或毒素引起的，机体细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎性介质，参与MODS的病理生理过程 两者临床状态可用“体液理论”来解释，故推测既然全身感染与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液中清除毒性物质对感染一定有利 CRRT对炎症介质的影响 清除细胞因子(TNF?,IL-1,IL-6,IL-8) 改善败血症和SIRS的预后 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化 成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 1967年 Ashbaugh提出, 称60年代综合征 发病率 美国60/100万人/年, 英国5/10万人/年 病 因 严重创伤, 休克, 脓毒血症等 表 现 呼吸困难.顽固性低氧血症,肺顺 应性减低, 广泛肺泡萎缩和透明膜形 成, 急性呼吸衰竭 死亡率 50%,合并脓毒症70%,吸入性肺炎 90% CRRT在ARDS中的应用 清除炎症介质,改善预后 清除血管外肺水 低温,气体交换改善,CO2产生下降 补充碳酸氢盐, 减轻高碳酸血症 挤压综合征(Crush Syndrome) 二战时 死亡率高达90%-100% 唐山地震 死亡率20%-40% 近年来 死亡率50%─10% CRRT治疗挤压综合征(Berns) CRRT能清除肌红蛋白 (分子量17800) 预防ARF 乳酸酸中毒(Lactic Acidosis) 乳酸生成量代表器官的总缺氧量,低灌注与休克的严重程度 肝脏是代谢乳酸的主要器官 MODS乳酸代谢异常(血乳酸4mmol/L,占11%) 乳酸酸中毒 是休克的代谢标志 肾上腺素受体对儿茶酚胺不敏感 乳酸盐置换液和透析液对乳酸代谢的影响 H F 乳酸盐输入速率为250-300