第三篇第八章心脏瓣膜病解读.ppt

三尖瓣狭窄(Tricuspid Stenosis) 病因、病理和病理生理 病 因：风心病最常见 病 理：与MS相似，但损害较轻 病理生理： 1、跨三尖瓣压差↑，RA压升高→体循环压↑ →体循环淤血 ?? 2、RV排血量减少 临床表现 症状--- 疲乏，腹胀 可并发心房颤动和肺栓塞 体征--- 体循环淤血，开瓣音，舒张期隆隆样杂音 复习思考题 1.二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？ 2.主动脉瓣关闭不全引起周围血管征的病理生理？ 3.主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？ 4.如何诊断和处理二尖瓣病变？ 5.如何诊断和治疗主动脉瓣病变？ 晕厥的机制： ① 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 ② 运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排血量↓ ③ 运动时左心室收缩压急剧↑→过度激活室内压力感受器→外周血管阻力↓ ④ 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓ ⑤ 休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）→心排血量↓↓ 二、体征 （一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音 （二）收缩期喷射性杂音 在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增－递减型。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤 （三）其他 细迟脉（pulsus parvus et tardus）、SBP ↓ 、脉压↓ 实验室和其他检查 一、X线检查 心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象 二、心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴ST－T改变和左心房大。房颤、室性心律失常 三、超声心动图 二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因 用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积 四、心导管检查 当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查 常以左心室－主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差50mmHg或峰压差≥70mmHg为重度狭窄 诊断标准 典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病 单纯主动脉瓣狭窄、16－65岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，退行性老年钙化性病变多见 确诊有赖UCG 主动脉瓣狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别 ① 先天性主动脉瓣上狭窄 ② 先天性主动脉瓣下狭窄 ③ 梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移 以上情况的鉴别除体征外，有赖于UCG 并发症 一、心律失常 二、心脏性猝死 三、感染性心内膜炎 四、体循环栓塞 五、心力衰竭 六、胃肠道出血 治疗 一、内科治疗 目的 确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者） 治疗措施 ① 预防感染性心内膜炎；② 定期复查（包括UCG定量测定）；③ 抗心律失常；④ 治疗心绞痛；⑤ 治疗心力衰竭 二、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者 三、经皮球囊主动脉瓣成形术 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证： ① 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 ② 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施 ③ 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 ④ 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者 预后 可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者 主动脉瓣关闭不全 病因和病理 由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致 一、急性 1. 感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿 2. 创伤 3. 主动脉夹层 4. 人工瓣撕裂 病因和病理 由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致 一、急性 1. 感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿 2. 创伤 3. 主动脉夹层 4. 人工瓣撕裂 二、慢性 （一）主动脉瓣疾病 1. 风心病 约2/3的主动脉瓣关闭不全（aortic incompetence）为