危重症抗生素应用要点.ppt

危重症感染与抗生素应用 北京儿童医院 陈贤楠 内容提要 危重症与重症感染 流行病学信息 sepsis的新概念/现状 重症感染流行病学 抗生素学信息 细菌耐药性和抗生素针对性应用 给药方式 临床药理学 一些临床问题 现状和思考 危重症与感染 Sepsis“脓毒症、败血症、全身感染” 1991年ACCP/SCCM的新的定义： Sepsis=感染+ SIRS(全身炎症反应综合征) 感染包括：细菌/病毒/真菌/支、衣原体/寄生虫 SIRS:体温/呼吸/心率/白细胞和杆状核 血小板/CRP/补体/血沉/细胞因子 Sepsis流行病学的变化 1979—1999年sepsis发病率增加了300% 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有23万6000患者死于此症。常被视为并发症，实际的死亡数高过50%。 ICU内发生率达20%， 感染性休克病死率50%。 消耗大量医疗资源 医疗条件改善，重症感染发病率为什么的增加？ ** 先天性/遗传性/肿瘤疾病增多 ** 人口的老龄化 ** 生命支持技术的提高 ** 免疫抑制治疗的易感患者增加 ** 社区和医院获得性感染的增加 ** 耐药菌株的增加 巴塞罗那宣言 (国际危重医学大会2002,10,2)  －向sepsis宣战 声明的目的： 全球sepsis的发病率和死亡率均很高，耗费大量的人力物力。 鉴于所面临的严峻情况，我们作为”向sepsis”宣战的成员，呼吁全球医务专业人员和他们的组织、政府、卫生机构甚至公众的对我们行动的支持, 力图在5年内将sepsis的死亡率减少25%。 儿科重症感染的流行病学特点 全身感染/肺部、肠道和CNS感染的发生率高 病原体的多元化:病毒/细菌/支原体/真菌 同时或相继出现多种病原体感染 75% 以上院内感染为细菌感染；50%为 G - 菌（成人65%）， 院内耐药菌/条件致病菌感染增加（VAP,导管败血症） 病毒/细菌性传染性疾病仍然存在：乙脑/流脑/痢疾/其他肠道感染/败血症 反复实验室培养（-），不明病原体的重症Sepsis、MODS 增多 儿科感染危重症的常见G-细菌： 北京儿童医院PICU重症感染资料 儿科常见院内感染的G-细菌： 大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、沙雷菌属 例1.原发系统性肉碱缺乏综合征并发 sepsis， ARDS+MODS 女 10岁 例2.支原体肺炎，继发sepsis、MODS—女 ,9 m 2002,5,15第 2次入院：sepsis+ALI ， 气道高反应性，持续发热2周 实验室阳性病原学结果： 血IgM: 支原体、CMV、微小病毒B19阳性 3次纤支镜 痰培养：铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯，鲍曼不动、毛霉菌； 血培养 MRSE; 其他化验： CRP118mg/dl, Plt 40.8?1012/L ，ESR70 mm/h 血IgE121IU/ml(正常32) ,CD4/CD8? 应用多种抗生素(细菌/病毒/真菌)，CMV 30余天，放弃治疗死亡  耐药菌株的出现 是当前在抗生素使用中的一个重要的问题 细菌耐药-全球性难题 70年代末至今，G+、G-菌 ESBLS 超广谱b-内酰胺酶 AmPC 染色体介导 I 型b-内酰胺酶 MRSA 耐甲氧两种葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺链球菌 超广谱?内酰胺酶（ESBLs） Extended Spectrum Beta-Lactamase  主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生 很容易通过质粒介导转移到其他菌株，与多重耐药有关 高选择—产AmpC酶耐药菌的主要原因 细菌耐药的流行病学资料 近年来国内32家医院监测G-结果可分析菌株数= 9890/ 10575(93%) 菌名 94 95 96 98 99 00 01 all 绿脓杆菌 142 258 329 305 282 362 363 2041 大肠杆菌 101 158 300 319 260 356 302 1796 克雷伯菌属 81 203 177 291 257 312 258 1579 不动杆菌属 92 147 1