真菌性脓毒症诊治对策要点.ppt

棘白菌素对生物被膜作用机制： （1）由于棘白菌素类抗真菌药物的作用靶点为真菌细胞壁的β-1.3-D-葡聚糖，而生物被膜基质中含有这种多糖类物质。 （2）卡泊芬净对念珠菌为杀菌剂。 抗真菌药物对生物被膜的活性 Choi HW et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:1520-23 结论 抗真菌治疗延迟和不恰当的经验性抗真菌治疗严重影响患者生存率。生物标志物PCT是真菌性脓毒症早期辅助诊断工具，帮助提高抗真菌治疗的准确性。 非白念珠菌发生率逐年升高，棘白菌素类药物是可疑真菌性脓毒症或脓毒性休克患者经验性治疗理想选择。 指南推荐对于血流动力学不稳定和脓毒症的患者，经验性治疗推荐降阶梯疗法。 * 光滑念珠菌增长幅度最大，是否与90年开始使用氟康唑有关？ * * 时间：2009.11.1- 2011.4.30 参加单位：63家医院，67个ICU 研究目的：了解ICU患者侵袭性念珠菌感染发病情况、患者特征 ,药敏情况,诊断和治疗现状 菌株数：同例患者培养出相同菌种多株，仅算一株；一例患者标本中分离到2种不同念珠菌算2种； 共报告分离出321株致病菌，白念占43%（139株），但有19株未报告具体名称，可能包含白念，需等中心实验室确认。 Use of a triple lumen centralvenous catheter;administration of parenteral nutrition;acute renalfailure (defined asaurineoutput 0.5 ml/Kgforatleast2hde- spite adequate fluid resuscitation or anacute increasein serum creatinine of at least0.5mg/dL);prior antibiotic therapy with at least two agents since hospital admission; Candida colonization of at least two normally sterilesites; neutropenia (whitebloodcell[WBC]count 500/mm3 for more than sevendays),or immunosuppression * 对于血流动力学不稳定，曾接触唑类，或有光滑、克柔高危因素的中重症患者，各大指南不再推荐氟康唑作为一线选择，而是改为推荐棘白菌素类药物或两性霉素B作为治疗首选，而且由于唑类之间存在着明显的交叉耐药，伏立康唑仅在ASID指南作为二线选择，其他指南均不再推荐伏立康唑。IDSA指南指出虽然有研究证实伏立康唑对于念珠菌血症有效，但伏立康唑对于氟康唑优势有限，仅推荐作为由克柔念珠菌或伏立康唑敏感光滑念珠菌引起念珠菌血症的口服续贯治疗。 * 目前各大指南对于轻症、血流动力学稳定、未接触过唑类、无光滑、克柔高危因素的非粒缺患者疑有念珠菌感染的经验性治疗多数首选推荐氟康唑。但是IDSA指南指出对于非中性粒细胞缺乏的患者进行经验性治疗目前仍然缺乏实验证实。早期的抗真菌治疗可能降低感染的发病率、死亡率以及严重患者的住院时间，但是过于广泛的使用这些药物必须权衡药物引起的毒性、费用的提高以及耐药性的出现。经验性抗真菌治疗应该针对具有侵袭性真菌感染高危因素并且出现不明原因发热的严重患者。 * 若是确定念珠菌感染，尤其是非中性粒细胞缺乏患者，应在尽可能的情况下拔除中心静脉导管[82，84]。研究显示拔除导管能缩短念珠菌感染的治疗周期，并且降低成人和新生儿的死亡率。最新结束的成人临床试验同样证实，拔除或更换导管预示着良好的预后以及较短的疗程[28，54]。在中性粒细胞缺乏的患者中，通过尸检结果证实胃肠道是播散性念珠菌病的主要传播途径。但是具体到一个病人，很难判断是胃肠道或是导管插管作为最主要的感染源[82，86]。唯一的一个例外是近平滑念珠菌，它的发生常常与导管相关[87]，针对这些内容目前做的研究较少，但是专家组对插管患者需尽可能拔除导管达成共识。静脉导管的处理在中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者中不同于非中性粒细胞缺乏患者那么直接 。区分念珠菌血症由肠道途径引起或是由导管引起的念珠菌血症很困难。关于拔除导管的研究数据并不详细，而拔除静脉导管往往会出现严重的静脉通道问题。尽管如此，专家组仍然建议对于持续念珠菌感染患者在病人能够耐受的前提下，推荐考虑拔除导管。 * 研究证实，念珠菌生物膜是在静电和血液或体液流动的环境下形成的。 * 真菌性脓毒症诊治对策 背景介绍 美国一项前瞻性长达7年研究显示念珠菌是严重脓毒症和脓毒性休克最重要的真菌。 念珠菌性脓毒症