慢性乙肝防治指南解读重庆最好的乙肝医院要点.ppt

HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应症 代偿期肝硬化 HBeAg+:HBV DNA ≥104拷贝/mL (103 IU/mL) HBeAg-: HBV DNA ≥103拷贝/mL (102 IU/mL) ALT正常或升高 失代偿期肝硬化 只要能检出HBV DNA 不论ALT或AST是否升高 建议在知情同意的基础上，及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗 抗病毒治疗药物 核苷(酸)类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定 替诺福韦酯 干扰素类 IFN α-2a IFN α-2b IFN α-1b PEG-IFN α-2a PEG-IFN α-2b 十一、干扰素治疗 我国已批准普通干扰素?（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素?（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。 荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者 。 (一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效： (1) 治疗前ALT水平较高； (2) HBV DNA 2?108 拷贝／ml；[ 4?107 IU/mL] (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染； (9)HBV基因A型； (10)治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。 其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测 疗效的重要因素。 (二) 干扰素治疗的监测和随访(三) 干扰素的不良反应及其处理 1．流感样症候群 表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-?，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。 2．一过性外周血细胞减少 如中性粒细胞≤0.75×109/L和（或）血小板 50×109/L，应降低IFN-α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞≤0.5×109/L和（或）血小板 30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 等 治疗 。 3．精神异常 可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFN-?，必要时会同精神科医师进一步诊治。 4．自身免疫性疾病 一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病 、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。 5．其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。 (四) 干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。 干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数 1.0 ? 109/L和（或）血小板计数 50 ? 109/L，总胆红素?51 ?mol/L（特别是以间接胆红素为主者。） 十二、核苷（酸）类似物治疗（一）常用药物： 1. 拉米夫定（lamivudine， LAM） 每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平; HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28％和35％ 。 拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。 随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。 2.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV) 对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBV DNA1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；耐药率分别为0%、1.6%和3.1%。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA1000 拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%，耐药率11%； 有一定肾毒性，主要为血清肌酐升高和血磷下降，轻度肌酐升高者为3%。 阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低。。 3.恩替卡韦 (entecavir, ETV) 一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下