慢性乙型肝炎治疗()要点.ppt

慢性乙型肝炎治疗进展 深圳市人民医院 吴诗品 慢性乙型肝炎治疗路线图 CHB的主要抗病毒药物比较 核苷(酸)类似物初始治疗患者耐药发生率 路线图概念---12周病毒学应答的管理流程 路线图概念---24周病毒学应答的管理流程 路线图概念---24周完全应答患者的管理 抗病毒耐药的表现 时间 HBV DNA (log10 拷贝/毫升) ALT (IU/L) 基因型耐药 病毒学突 破 病毒学反弹 2 4 6 8 ULN 生化学突 破 肝炎复燃 开始治疗 初始应答: 从基线下降≥1log IU/ml 继续治疗  原发治疗失败: 从基线下降1log IU/ml 依从性差 依从性好 教育患者 改变治疗方案, 用更强药物 12周评估初始疗效 开始治疗 完全应答 PCR 检测不到? 部分应答 ≥60 – 2000 IU/mL 或 ≥300 – 10,000 copies/mL 不充分应答 2000 IU/mL 或 ≥10,000 copies/mL 12周评估初始疗效 24周早期疗效预测指征 ?定义为 300 copies/mL 完全应答 PCR 检测不到 继续治疗 每6个月监测一次 完全应答定义为: PCR 检测不到(≤300 copies/mL) 监测间隔可延长到6个月 病情较严重的患者, 每3个月或更频繁监测 24周早期疗效预测指征 治疗中密切监测、及时联合治疗 3 定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。 对合并 HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。 核苷（酸）类似物耐药治疗基本原则 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗 4 拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时 就加用阿德福韦酯联合治疗。 替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。 阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。 核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。 核苷（酸）类似物耐药治疗基本原则 耐药药物 AASLD 1 EASL 2 中国指南 拉米夫定 (LVD) 加ADV 换ETV(有耐药风险) 加TDF或换Truvada 加TDF (如无TDF则加ADV) 加用ADV 干扰素 替比夫定 (LDT) 加ADV或者TDF 换ETV(有耐药风险) 加TDF (如无TDF则加ADV). 加用ADV 干扰素 恩替卡韦 (ETV) 加/换用ADV或TDF 换用 Truvada 加TDF (长期安全性未明确). 换用或加用ADV 干扰素 阿德福韦酯 (ADV) 加LVD(优先推荐) 换用/加用ETV (如未对LVD耐药) 换用Truvada 换用TDF,同时加一种无交叉耐药的药物. 加用LVD或Ldt 换用或加用ETV (如未对LVD耐药) 干扰素 核苷类似物耐药挽救治疗的建议 尽量避免单药序贯治疗 5 有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。 核苷（酸）类似物耐药治疗基本原则 患者的监测和随访 不同表现 监测和随访建议 ALT正常 且HBV DNA阴性者 至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。 ALT正常 但HBV DNA阳性者 每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。 慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者 (＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者) 每3—6个月检测AFP和腹部超声显像 (必要时CT或MRI)。 肝硬化患者每1—2年进行胃镜检查或上消化道X线造影。 谢 谢! * 自1992年IFN被批准用于CHB的抗病毒治疗以来，抗病毒药物不断研发，包括LAM、ADV、ETV、LDT、TDF以及PEGINF。抗病毒药物的上市也不断的充实抗病毒治疗的循证医学证据。 中国指南提到: 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。在抗病毒药物不断研发的同时，关于病毒载量与CHB患者预后相互关系的研究报告也不断发表，奠定了慢乙肝抗病毒治疗的核心地位，包括REVEAL研究揭示病毒载量和肝硬化及HCC呈正相关关系，REVEAL研究揭示了病毒载量是慢乙肝患者进展为肝硬化及肝癌的独立的危险因素。4006研究是一项为期3年的对照研究，揭示有效的抗病毒治疗可以延缓或阻止CHB的疾病进程。 * 随着新的药物，新的治疗方案以及新的研究结果的不断问世，各