慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗要点.ppt

长效?2受体激动剂 名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型 福莫特罗 规律使用， 药效不会减低（A类证据） 3~5分钟 12小时以上 4.5~9μg,每日2次 干粉剂 高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意； 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等； COPD患者使用可有一过性PaO2下降； 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）。 注意事项 作用机制： 正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应 正常 COPD 乙酰胆碱 迷走神经张力增高 抗胆碱能药物 短效抗胆碱药 名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型 异丙托溴铵 治疗基础用药 十余分钟，慢于β2激动剂 30～90分钟达高峰 6～8小时，长于β2激动剂 2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见） 气雾剂 非选择性M-R拮抗剂 长效抗胆碱药－噻托溴铵（思力华?） 名 称 在COPD中的应用 作用机制 药效持续时间 如何使用 噻托溴铵 治疗基础用药 24小时以上 18μg，每天1次 M3-R、M1-R拮抗剂 HandiHaler 显著改善气体陷闭，保持气道24小时开放 显著改善中、重度COPD患者肺功能 显著缓解呼吸困难 显著提高运动耐量 显著减少急性加重以及因急性加重引起的住院 显著改善生活质量 耐受性良好 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. 长效抗胆碱药－噻托溴铵（思力华?） 茶碱类药物 药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身和肺血管 AECOPD时的微生物学检测 重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%），推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。 AECOPD入院患者抗生素经验治疗 组别 病原微生物 抗生素 Ⅰ级及Ⅱ级COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等 青霉素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、 第2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛） GOLD：头孢菌素3代、 ·酮基大环内酯类(泰利霉素) 指南：头孢菌素1代、多西环素、左氧氟沙星 Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重 无铜绿脓假单胞菌感染危险因素 上组+肠杆菌科(肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属等) β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸, 氨苄西林/舒巴坦) 第2代或3代头孢菌素 氟喹诺酮类药(左氧氟沙星,莫西沙星) 指南：加替沙星 Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重 有铜绿脓假单胞菌感染危险因素 上组+铜绿脓假单胞菌 氟喹诺酮类药(环丙沙星,左氧氟沙星)或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 指南：亚胺培南、美罗培南、氨基糖苷类（联用） 抗假单胞菌青霉素（特治星） 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟） 碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南） 单环类（氨曲南） 氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星） 喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星） 多粘菌素 （毒性太大） 具有抗假单胞菌活性的抗菌药物 抗菌药物给药方式 选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重程度。如果临床稳定可在用药3-5天后改为序贯治疗（静脉给药改为口服给药）。 AECOPD抗菌治疗疗程为7-10天。 AECOPD初始治疗失败原因 感染性因素 10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素相关： 感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物 如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。 患者发生院内感染 在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见。 AECOPD初始治疗失