新住院病案首页(吕星)资料.ppt

部分项目填写说明 主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作 在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 ⑴ 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 ⑵ 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。 部分项目填写说明 主要手术及操作选择原则： 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手 术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 部分项目填写说明 手术及操作的填写要求 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作） 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 部分项目填写说明 对于仅有操作的选择原则 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作） 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作 依日期顺序逐一填写诊断性操作 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作 部分项目填写说明 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未 明确的状态。 注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口 部分项目填写说明 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院， 回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医 疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的 医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患 者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用 于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确 ，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 部分项目填写说明 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况 部分项目填写说明 是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术 颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 部分项目填写说明 住院费用：（卫生部归财司根据最新统计要求制定） 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的 地区，应当填写“自付金额”。 注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总费用”和“自付金额” 10个费用类型，24项费用。 部分项目填写说明 综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用 诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用 治疗类：包括手术与非手术项目 康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗 中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用 西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用 中药类：包括中成药和中草药费用。 部分项目填写说明 血液和血液制品类 耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收