糖尿病患者围手术期的管理资料.ppt

糖尿病患者围手术期的管理 主 要 内 容 糖尿病（diabetes mellitus,DM）概念 是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合症。 --《内科学》第8版 估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等 25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，有10%～15%为糖尿病患者 急诊手术病人23％合并高血糖 糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜 糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素 注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航 手术和糖尿病之间相互影响 二、手术对糖尿病的影响 中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L 大手术可以使血糖升高2.45～4.48mmol/L 麻醉剂可以使血糖升高0.55～2.75mmol/L 三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗 （二）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者 主要影响因素有： 1.麻醉意外增加 2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱 3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退 药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗 神经精神症状→视力模糊、定向障 碍、精神障碍、昏迷 （四）让手术的条件更严格 一般认为，术前血糖控制在7.8－10.0mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术 血糖过高，易于诱发酮症酸中毒 血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖 四、术前处理 （一）一般原则 需要外科医师、麻醉医师、糖尿病专科医师协同 了解病人：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施 重视术前评估 降低手术风险 全面评价糖代谢水平 未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。 ? 充分评估糖尿病患者手术风险 对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。 糖尿病手术治疗的基本原则 安全性： 确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估） 简单性： 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测） 敏感性： 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化） 围手术期危险评估 空腹血糖：术前FBG13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大 冠心病：50％术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多 手术时间：90min 全麻醉 （二）手术类别 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术 （三）术前检查 （四）血糖控制 控制血糖的目的： 不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖 术前糖尿病降糖方案 择期手术 急诊手术 老年病人的手术 眼科手术 择期手术