产科出血诊断思路资料.ppt

术后12h和24h化验：Hb70-58g/L,Plt 80-32×109/L；PT 20-34s，APTT 62-78s， Fbg 2.2-0.43g/L。 考虑:止凝血异常因失血和血液稀释所致，可能有膀胱损伤等因素引起严重PPH，应再次手术。 术中发现：腹盆腔大量不凝血性液体，膀胱后壁有一处裂口并渗血，遂予缝合止血。 术后出血情况逐渐好转，血象、凝血指标逐渐恢复正常。 总结 详细问诊既往病史、手术及出血史。 产前检查（包括血常规、凝血试验）十分必要，若发现止凝血试验结果异常，必要时可请血液科医师协助诊治。 娴熟、细致的产科技术是避免出血最为重要的环节。 * * * POWEPOINT 适用于抽象几何及相关类别演示 会诊中常见的出凝血问题 与出血相关 已知有出血性疾病 孕期发现止凝血指标异常，伴/或不伴出血 不明原因的出血 围手术期处理 与血栓形成相关 血栓形成：原因分析，抗栓治疗 存在血栓高危因素： 围手术期处理：如何干预出血风险 产科出血的诊断思路 出血原因筛查 血管（包括手术损伤） 血小板异常（数量/功能） 凝血或纤溶系统异常 复合因素 确证实验 病因诊断 确定治疗方案、确保母婴安全 产科出血 产科出血可发生在整个围产期，但产后出血（PPH）占80%以上。西方发达国家：PPH发生率3-6%，其中严重PPH占1%。 PPH：一般指产后24h内失血量：阴道分娩500ml，剖宫产1000ml，失血量1500ml称为严重PPH。 PPH所致孕妇死亡率：0.66例（UK）-14.7例/10万妊娠（南非），美国10%妊娠相关死亡因PPH所致。 产科出血的原因 结构性因素 宫缩无力：最为常见，占产后出血的79%。 创伤：阴道或子宫撕裂等，是产后出血第2常见原因， 偶见膀胱等损伤者。 凝血障碍 遗传性疾病：vWD（人群中1-3%）、凝血因子缺乏、血小板疾病 获得性疾病：ITP、DIC、TMA（TTP、HELLP等）。FVIII抑制物等。其中DIC、TMA多与羊水栓塞、胎盘早剥、胎死宫内、妊高症等病理产科相关。 出血性疾病诊断思路 出血±凝血指标异常 PLT计数↓ PLT计数— APTT— PT— APTT— PT— APTT↑ PT↑ APTT↑ PT— APTT↑ PT↑ APTT— PT↑ 血小板减少症 #免疫性：ITP、CTD、HIT。 #非免疫性：药物、感染。 #严重肝病 # Fg↓；DIC #稀释性凝血障碍 血管/解剖因素↑↑ #血小板功能缺陷 # XIII↓ # VII↓ # VKA # vWD # VIII/IX/XI /XII # APS #肝素 #多因子↓（VKA、鼠 药等） # V/X/II↓ # TT↑：Fg↓↓ 纠正试验：除外抑制物 遗传性出血性疾病 严重PPH患者的随访结果 法国：对317例严重PPH妇女随访6-9月，69例（22%）存在止血缺陷。 意义：这些患者再次妊娠时仍会发生PPH。 严重PPH OR P Fgn2g/L 28 3.75 0.0013 vWF Ag45% 23 22% 24.7 0.0017 FXI50% 18 19.0 0.0043 “O”血型 171 1.80 0.0003 遗传性出血性疾病 产前操作和分娩 产后 HA/HB携带者 FVIII↑/FIX水平↓ 40%↑时轻~中度出血 FXI缺乏 FXI水平↓↑ 差别较大，15%时出血风险增大 vWD 1型（70-80%） vWF水平↓# 轻-中度出血 2型 vWF功能异常 程度不一，通常中度出血 3型 vWF缺乏 严重出血（vWFAg不能测出，FVIII10 IU/dL) 其它凝血因子缺乏 无Fbg血症、FII缺乏、FV缺乏，FV和VIII联合缺乏，FVII，X和XIII联合缺乏 轻-重度出血，常不能以因子水平预测，FII和XIII缺乏与反复流产有相关性 #vWF在妊娠时可能正常 ↑FVIII or IX介于40-60%的孕妇也有出血可能性。 vWD患者围产期治疗建议 最常见的遗传性出血性疾病，发生率1~3%。 多为常染色体显性遗传。vWD-1型占70-80%。 月经过多可能是女性患者的首发表现。 vWD类型 1 2A 2B 3 妊娠期vWF的预期变化 多正常 可能正常 vWF↑，血小板↓ 无变化（缺乏） 产前操作 vWF50%时，因子浓缩物（vWF/VIII）×2-3d 阴道分娩 vWF50%，不替代治疗 因子浓缩物 剖宫产 vWF50%，不替代治疗 因子浓缩物×7d 产后 DDAVP/因子浓缩物×3-4d 因子浓缩物×3-4d 血小板功能障碍 血小板无力症（GT） 巨血小板综合征（BSS） 遗传方式 AR 缺陷位点 GPIIb/IIIa GPIb-IX 血小板计数 N ↓