重症颅脑损伤的护理资料.ppt

重症颅脑损伤的护理 EICU 一 · 概 述 颅脑损伤是常见的外科急症，其发生率在全身各部位损伤中占第二位，仅次于四肢损伤，但病死率和致残率均居首位。在中国每年大约60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右。 常因交通和工矿作业事故、高空坠落、跌倒、锐器或钝器击打头部所致，战时多见于火器伤。 二· 定 义 颅脑损伤(head injury)指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头皮损伤（头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤）、颅骨骨折和脑损伤。 （注：三者可单独或合并存在） 根据损伤部位可分为颅损伤和脑损伤两部分。 1·根据脑损伤发生的时间和机制分为原发性脑损伤和继发性脑损伤前者主要有脑震荡、脑挫裂伤等；后者主要有脑水肿和颅内出血。 2·根据受伤后脑组织是否与外界相通分，分为开放性颅脑损伤(open brain injury)和闭合性颅脑损伤(closed brain injury)。凡硬脑膜完整的脑损伤均属于闭合性脑损伤；有硬脑膜破裂、脑组织与外界相通者为开放性脑损伤，常伴有头皮裂伤和颅骨骨折。 三·临床症状和体征 1、重型 　　(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷; 　　(2)有明显神经系统阳性体征; 　　(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 2、特重型 　　(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等; 　　(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止 3·辅助检查 CT检查： 不仅可了解颅骨骨折的情况，还可以了解有无合并脑损伤。 伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血肿的可能。应多次重复CT，以便早期发现迟发性血肿。 早期CT检查已发现的脑挫裂伤或颅内小血肿，病人无明显意识障碍加重的，应多次CT复查以了解水肿范围和血肿有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等。 有利于非手术治疗或术后确定了疗效和治疗方案。了解血肿的吸收，脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩的改变。 四· 观察要点 1·严密监测意识、瞳孔、生命体征变化及肢体活动，其中意识观察最为重要。 （1） 意识障碍分类为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 总分15分，分值越低表示意识障碍越严重。15分表示意识清醒，8分以下为昏迷，3分以下为深昏迷或脑死亡，罕有生存。 昏迷： 浅昏迷：意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈刺激有逃避动作，深浅发射存在。 昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减弱或消失，角膜，吞咽发射尚存。 深昏迷：对外界任何刺激均无反应，深浅反射，瞳孔对光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌张力消失或轻度增强。 GCS昏迷评分量表： 睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分 自动睁眼 4 能对答，定向正确 5 可按指令动作 6 呼唤睁眼 3 能对答，定向有误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次，不能对答 3 刺痛肢体回缩 4 不能睁眼 1 只能发声，无语言 2 刺痛时双上肢过度屈曲 3 不能发声 1 不能发音 1 刺痛时四肢过度伸展 2 刺痛时无动作 1 （2）生命体征 生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及 体温。它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。 血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差差加大，表现出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。 呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。 脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中脑慢而有力，晚 期则快而弱。 3、瞳孔： 评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。 中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。 4．神经系统症状： 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤时出现，不会继续加重