第五章腹部創傷.docVIP

腹部創傷 I.引言 創傷病人的最初評估的重要項目之一就是腹部的評估。，在初級評估中，腹部鈍傷病人的循環分析包含早期了解腹部的潛藏出血的位置。當評估一個穿刺傷合併低血壓的病人，其穿刺傷的位置遠離腹部，例如上肢，正式的腹部的評估可能延緩，直到明顯的出血被控制。病人受傷的機轉，受傷的位置及血液動力學的狀態決定腹部評估的時間早晚。 在軀幹創傷，沒被發現的腹部創傷一直是可預防的死亡原因之一。大部分的醫師認為腸子裂開及內臟器官出血引起的腹膜炎很容易被發現。事實上創傷病人的評估常因酒精中毒，使用非法藥物，腦部或及脊隨受傷，及相鄰組織如肋骨，脊椎或骨盆受傷而不易評估。病人腹部可能有意義的出血但外觀上無任何的變化。任何病人只要有意義的直接的軀幹鈍傷或是減速傷，或是軀幹穿刺傷都必須要考慮到腹部內臟或是血管受傷。 II.腹部的外部解剖學 前腹部 腹部部分被下胸部圍繞，前腹部定義為上部為乳頭連線，下部為腹股溝韌帶及恥股聯合，兩側為前腋線 腰部 腰部包含前腋線，後腋線，第六肋間及腸股脊。這部位為厚的腹部肌肉而非前腹部較薄的，因此對穿刺傷，特別是刺傷有部分的保護作用 背部 此區域含蓋後腋線，肩胛骨尖端及腸骨脊。和腰部肌肉類似，厚的背部及脊錐旁肌肉對穿刺傷有部分的保護作用。 III.腹部內部的解剖學 腹部包含三個明顯的區域即腹腔、骨盆腔及後腹腔 A.腹腔 一般為了方便常將腹腔分為上部及下部，上腹部包含橫膈、肝臟、脾臟、胃及橫結腸且被胸骨下部覆蓋住。當用力吐氣，橫膈升第四肋間，此部份肋骨骨折及穿刺傷可能傷及腹部臟器。下腹部包含小腸及乙狀結腸 B.骨盆腔 骨盆腔是被骨盆骨環繞，是後腹腔的下部，包含直腸、膀胱、及腸骨血管，在女性則包含內部生殖器。類似胸腹部，骨盆器官受傷常因骨盆骨的影響而診斷困難。 C.後腹腔 這區域常包含腹主動脈，下腔靜脈、十二指腸大部分、胰臟、腎臟、輸尿管及升降結腸。後腹腔臟器受傷診斷困難主要是因為這區域理學檢查困難及診斷性腹膜沖洗標本取得困難。 IV. 受傷的機轉 A.鈍傷直接重擊如方向盤的下緣或是車輛碰撞導致向內凸出的車門也許引起腹部臟器壓迫或壓碎損傷，這些力量使實質或是中空器官變形甚致引起破裂，也合併次發性的出血及腹膜炎，特別是膨脹的器官（如孕婦的子宮）。腹部臟器的扭傷是一種壓碎傷，是由於汽車安全帶未正確的使用（膝部或是肩部安全帶）。車輛碰撞的病人也許有減速傷害。這是由於身體固定及非固定結構不同的移動，如此碰撞傷使位在支持韌帶的肝臟和脾臟容易引起撕裂傷。鈍傷的病人接受剖腹探查，常受傷的器官包含脾臟（44%-55%）、肝臟（35%-45%）及後腹腔血腫（15%）。 B.穿刺傷 刺傷及低速槍傷經由撕裂或是切割造成組織傷害。高速來福槍傷傳送較高能量到腹部臟器引起暫時性的凹陷及碎裂，引起進一步的損傷。刺傷橫過相鄰的腹部結構最常傷到肝臟（40%）、小腸（30%）、橫膈（20%）、及大腸（15%）。槍傷依經過體內彈道的長短及能量的大小，來引起腹部的損傷，槍傷最常傷及小腸（50%）、大腸（40%）、肝臟（30%）及腹部血管構造（25%）。 V.評估 在低血壓的病人，醫生的目標是是要迅速決定腹部傷害是否存在及是否是造成低血壓的原因。血液動力學正常而無腹膜炎癥兆的病人也許可接受較長的評估，試圖尋找哪裡有特別的損傷（鈍傷）或是在觀察期間是否有腹膜炎或是出血癥兆（穿刺傷）。 病史 分析車禍受傷病人的病史包含車速、碰撞的型式（前撞、側撞、後撞、及翻滾），車輛撞入乘客的位置，安全帶的型式，安全氣囊的使用，病人在車中的位置及乘客的狀況。這些資料可從病人、其他乘客、警察及緊急救護人員獲得。有關病人的生命徵象，明顯的傷害及對到院前治療的反應也應該從到院前緊急救護人員獲得。 當分析穿刺傷的病人，病史應包含受傷的時間，武器的種類（刀、手槍、來福槍、短槍）、攻擊的距離（和短槍傷口有重要的關係，超過七英呎主要臟器的損傷降低）、刺傷傷口及中彈的數目及現場病人外部出血的量。病人有腹部鈍傷或是穿刺傷，假使可能，病史的詢問應包含任何腹痛的位置及強度，是否這疼痛有牽引到肩膀。 理學檢查 腹部的理學檢查應該依標準順序即視診、聽診、敲診及觸診，小心而有系統的方式進行，理學檢查的正常與否，應小心的記錄在病歷上。 視診 病人衣服須整個脫下，假使病人有使用抗休克衣及血液動力學穩定時，在密切的監測血壓下，可把抗休克衣腹部部分氣放出。假如收縮壓下降大於5mmHg表示在更進一步放氣前需要更多的體液補充。前腹部及後腹部，同樣地下胸部及會陰部應檢查是否有擦傷、安全帶引起的鈍傷及撕裂傷，穿刺傷、異物崁入、小腸或腸系膜外露及是否有懷孕。此外病人要小心地翻轉作完全的身體檢查。 聽診 腹部聽診是使用來證實是否有腸蠕動音。腹腔內自由流動血液或腸胃道內容物也許產生腸麻痺，導致腸音消失。當沒有傷到腹內臟器，損傷到相鄰