5休克的护理病人的护理资料祥解.ppt

外科休克病人的护理 第一节 概述 定义 ㈠休克 是机体在受到多种病因侵袭后,引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足一起的微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为共特点的病理生理改变的综合症。 ㈡有效循环血量 是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的80%—90%。 ㈢影响有效循环血量的因素 1.充足的血容量 2.有效的心排出量 3.良好的周围血管张力 任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。 分类 临床上常根据引起休克的原因分五类： 1.低血容量性休克 包括失血性休克和创伤性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克 引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型 ㈠微循环的改变 1、微循环收缩期 2、微循环扩张期 3、微循环衰竭期 病理生理 ㈡代谢变化 ㈢内脏器官的继发性损害 若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。 休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先受累。 心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。 治疗原则 一、尽早去除休克的原因 二、尽快恢复有效循环血量 1.紧急措施 2.补充血容量 3.及时手术处理原发病 4.纠正酸碱失衡 5.应用血管活性药物 6.治疗DIC改善微循环 7.激素的应用 第二节 失血性休克 护理评估 护理诊断 护理措施 护理评估 ㈠健康史 病因主要有： 1.外伤失血 2.胃肠道出血 3.宫外孕出血 4.医源性问题 5.动脉瘤或肿瘤自发破裂 ㈡身心状况 分期 程度 临床表现 估计失血量 神志 口渴 皮肤粘膜 脉搏 血压 周围循环 尿量 约占全身血容量的%（成人） 色泽 温度 休克代偿期 轻度 神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张 口渴 开始苍白 正常，发凉 100次/分以下，有力 收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小 正常 正常 20%以下（800ml）以下 休克抑制期 中度 神志尚清楚，表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 100—120次/分 收缩压（90—70mmHg）脉压小 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 尿少 20%—40%（800—1600ml） 重度 意识模糊甚至昏迷 非常口渴，但可能无主诉 显著苍白肢端青紫 冰冷（肢端更明显） 速而细弱或摸不清 收缩压＜70mmHg或测不到 毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 尿少或无尿 40%以上（1600ml以上） ㈢诊断检查 1.血流动力学监测 ⑴ 动脉压 血压测定是常规的监测项目。 脉压低于20mmHg，且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。 通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克。 ⑵ 中心静脉压（CVP） 代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。 CVP正常值为5—10cmH2O。 低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。 ⑶ 肺毛细血管楔压（PCWP） 反映肺静脉、左心房、左心室的压力。 正常值为6—15mmHg。 心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。 2.血气分析与呼吸监测 动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）是重要的监测指标。 PaO2正常值为85—100mmHg，PaCO2正常值为35—45mmHg。 休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2明显升高。高于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。 3.肾功能监测 尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。 尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。 4.酸碱平衡与电解质监测 动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。 5.凝血机理监测 血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。 6.红细胞压积与血红蛋白测定 7.脉搏 临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0为严重休克。 护理措施 休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。 ㈠扩充血容量 是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。 对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。 扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。 可尽快建