CAP的诊断和治疗资料祥解.ppt

社区获得性肺炎诊断和治疗 驻马店市中心医院呼吸内科 李海明 定 义 社区获得性肺炎(community-acquired-pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而人院后在潜伏期内发病的肺炎 曾被称为“人类死亡的船长”的CAP迄今仍是导致死亡的常见感染性疾病之一 LRTI LRTI（下呼吸道感染）包括：CAP、AECOPD及支气管扩张症急性加重。 CAP的临床诊断 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 WBC10x109/L或4x109/L，伴或不伴细胞核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 上述1一4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断 病原学检查 对门诊的CAP患者选择性地做病原学检查。 有表1.所列的临床指征的住院CAP患者应当在治疗前做血培养和合格的痰做涂片检查及培养；如无，则选择性的检查。 重症CAP患者，至少应当做血培养、尿嗜肺军团菌和肺炎链球菌抗原测定及合格痰标本培养。对气管插管患者，应做气管内抽吸物培养。 CAP的病原学诊断 痰细菌学检查 采集:尽量在抗微生物药物治疗前采集标本。漱口、 深咳，留取脓性痰送检 送检:尽快送检，不得超过2h，延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24 h内处理。 实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色，低倍镜下鳞状上皮细胞/多形核白细胞应1:2.5，用合格痰标本接种，用标准4区划线法接种作半定量培养 CAP的病原学诊断 血清学标本的采集 采集间隔2一4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定 检测结果诊断意义的判断 确定诊断 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++）,BALF标本≥104CFU/ml（+～++），防污染毛刷或防污染BALF标本≥103 CFU/ml(+) 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 确定诊断 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128 嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性 确定诊断 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低） 肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外) 对诊断有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++) 合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌) 3d内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法) 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1024 对诊断无价值 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、 类白喉杆菌等) 痰培养为多种病原菌少量(＜+++)生长 不符合具有确诊或有意义中的任何1项 病原学诊断方法的选择 门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查 病原学诊断方法的选择 侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者: 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时 怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时 免疫抑制宿主罹患CAP经抗微生物药物治疗无效时 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别者 住院治疗标准 满足下列标准之一，尤其是并存≥两种条件时，建议住院治疗 年龄≥65岁 存在以下基础疾病或相关因素之一: ①COPD ⑦近1年内曾因CAP住院 ②糖尿病 ⑧精神状态异常 ③慢性心、肾功能不全 ⑨脾切除术后 ④恶性实体肿瘤或血液病 ⑩器官移植术后 ⑤AIDS