韩远贵心衰资料祥解.ppt

心衰/急性左心衰的专病查房 心病二科 李雪莲 病情简介 床号：24床 姓名：韩远贵 性别：男 年龄：74岁 住院号西医诊断：1、急性左心衰 心功能Ⅳ级 2、缺血性心肌病 心脏扩大 心 律失常 心房纤维颤动 3、肺部感染 4、高血压病3级（极高危） 5、慢性肾功能不全 病情简介 中医诊断：心衰 心肺气虚、血瘀饮停：患者由于素体虚弱，心肺气虚，气虚无力行血，血型淤滞，阻碍水液运行，饮邪内停，故见胸闷、气喘，水失通调，泛滥于肌肤，故肢体浮肿。其舌质淡暗，边有齿痕，苔白腻，脉细为心肺气虚、血瘀饮停之征。则该患者为心衰病之心肺气虚、血瘀饮停证。 病情简介 病情介绍：患者神清，因“反复胸闷、呼吸困难、肢体浮肿5年，加重伴咳嗽、咳痰1天”入院，昨天下午，患者由于受凉后再次出现胸闷、呼吸困难、伴咳嗽、咳粘液痰，痰多、不易咳出，神疲乏力、多汗、肢冷、双下肢轻度浮肿，患者没有在意，今天中午饭后，患者自觉胸闷、呼吸困难明显加重，故家人将其送入我科。病程中患者精神差，饮食差，厌油腻，睡眠差、体力下降。 病情简介 有“头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素”过敏史。有“慢性肾功能不全、高血压病”病史5年，最高血压180/90妈妈mmHg，平素血压不高。患者曾服用华法林及阿司匹林（分别服用）出现消化道出血现象。 病情简介 生活自理能力评分：55分 跌倒/坠床评分：65分 皮肤评分：20分 查体：T 36.℃ P87次/分 R 20次/分 BP 150/108mmHg 主要阳性体征 1、患者精神差 端坐呼吸 呼吸急促 颈静脉充盈 双飞呼吸音粗 双肺可闻及明显干湿性啰音 心界叩诊全心扩大 心音减弱 各瓣膜区可闻及2/6级收缩期病理性杂音 双下肢轻度浮肿 2、心电图：提示房颤心律 完全性右束支传导阻滞 广泛ST段压低 主要阳性体征 3、胸片：双肺纹理增多 心影增大 左侧第5-8肋骨陈旧性骨折 主要治疗 饮食：低盐低脂饮食 西医治疗：一级护理，完善相关入院检查 西医予以扩管、利尿、抗感染、解痉、平喘。 中医予以补养心肺，活血化瘀。 相关知识 心力衰竭：指心脏不能搏出同静脉回流及全身组织代谢所需血液供应。各种原因引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需求，从而产生的疾病表现。 相关知识 1.左心衰：最常见，主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低。症状：呼吸困难，咳嗽、咳痰与咯血，严重时犹如哮喘发作。疲劳、乏力、头晕、心悸。 2.右心衰：单纯右心衰较少见，主要表现为体循环静脉淤血。症状：肝肿大，颈静脉怒张。 3.全心衰竭：同时具有左右心衰的临床表现。 相关知识 心功能分级： I级：病人有心脏病，但体力活动不受限制。平时一般的体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。 II级：体力活动稍受限制。休息时无自觉症状，但平时一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后很快缓解。 相关知识 III级：体力活动明显受限制。休息时尚无症状，但一般的轻体力活动就会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息很长时间方可缓解。 IV级：病人有心脏病，体力活动能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，进行任何体力活动都会使症状加重。 中医证型 心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗有瘀点瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。 气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔或紫暗，有瘀点瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。 中医证型 阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷。舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。 肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿。腰膝酸软，头晕耳鸣，，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。 护理体检 生命体征：T：36.5 P：64次/分 R：20 BP：140/78mmoHg 神志：清楚 面色：红润 舌象：舌淡苔薄白 脉象：有力 肺部检查：听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 脉搏：78次/分 护理体检 循环系统：心律：房颤律HR62次/分，末梢循环良好 饮食：食欲良好 情志：稳定 睡眠：夜间睡眠好 二便：小便：正常