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糖尿病围手术期和合并危重症的血糖管理 主要内容 1.糖尿病手术前后血糖管理 2.糖尿病合并危重症血糖管理 3.常用降糖药在危重症和手术中使用 4.肠内外营养与血糖控制 5.低血糖的识别和处理 引 言 糖尿病和手术的关系—低水平的证据 糖尿病与危重症— 新证据颠覆旧认识 积极的态度---对待高血糖与低血糖 指南与经验 糖尿病手术前后血糖管理以下是根据2013年中国指南推荐 择期手术：应对患者血糖控制情况以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行评估，包括心血管疾病、自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在７.8 ｍｍｏｌ／Ｌ以下，餐后血糖控制在１０.０ ｍｍｏｌ／Ｌ 以下。 对于口服降糖药后血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受大中手术则应在术前３ 天停用口服降糖药，均改为胰岛素治疗。 糖尿病手术前后血糖管理以下是根据2013年中国指南推荐 急诊手术：主要评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。如果存在，应及时纠正。 糖尿病手术前后血糖管理以下是根据2013年中国指南推荐 对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的２ 型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。 在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为５.０ ～１１.０ ｍｍｏｌ／Ｌ。术中可输注５％葡萄糖溶液１００ ～１２５ ｍｌ／ｈ，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。 糖尿病手术前后血糖管理以下是根据2013年中国指南推荐 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。 对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖＞１０.０ ｍｍｏｌ／Ｌ，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在７.８ ～１０.0 ｍｍｏｌ／Ｌ 比较安全。 中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖＜７.８ ｍｍｏｌ／Ｌ，随机血糖＜１０.０ ｍｍｏｌ／Ｌ。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。 糖尿病合并危重症血糖管理 高血糖在危重病人中常见。 疾病诱发的高血糖是有益的适应性反应。 疾病诱发的高血糖与不良预后相关。 糖尿病合并危重症血糖管理 血糖控制在10.0 mmol/L ，如果血糖＞11.1?mmol/L或＜?5.5?mmol/L，建议每30分钟监测1次血糖；如果血糖在5.6～1.1?mmol/L，每小时监测血糖。 对于使用静脉胰岛素治疗的患者，应30分钟～2小时监测血糖。血糖调节应根据血糖动态监测的结果，成比例调整胰岛素剂量。 如血糖高于目标血糖，指南建议对于ICU患者使用静脉胰岛素，持续胰岛素输注是最有效的方法 降糖药在危重症和手术中使用 口服降糖药—哪些宜哪些不宜 胰岛素的种类和选择 常用降糖药种类及副作用 二甲双胍 磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂 噻唑烷二酮 葡萄糖苷酶抑制剂 GLP-1类似物和DPPIV抑制剂 钠葡萄糖协同转运蛋白抑制剂 胰岛素的种类和作用时间 短效类似物：诺和锐、优泌乐 短效：RI(猪，万邦）、诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等 中效：诺和灵N、优泌林N、万苏林N等 长效类似物 ：PZI、地特 (诺和平)、甘精胰岛素(来得时、长秀霖) 预混：诺和灵30R、50R；优泌林70/30、50/50。诺和锐30、优泌乐25。 皮下胰岛素治疗注意 1.饮食至少每天碳水化合物150克以上 2.皮下与静脉要衔接好 3.饮食定时定量（包括鼻饲，胃造瘘？空肠造瘘？？） 4.了解不同胰岛素作用时间，起效时间，注射时间，监测血糖次数问题？？ 胰岛素方案 一天2次 诺和灵30R、优泌林70/30 早餐前多，晚餐前少 一天2-3次 诺和锐30、优泌乐25 一天四次 三餐前诺和锐或优泌乐或 RI，睡前地特 肠内外营养与血糖控制 1.术后禁食1-2天的病人，给糖，氨基酸，可不补脂乳 2.术后禁食1周，要按常规补充脂乳 3.输注糖或糖盐水时加胰岛素抵消，氨基酸和脂乳时可不要 4.尽快过度到肠内营养 肠外营养—静脉补液 脂肪，糖，复方氨基酸 Na： K Vit：水乐维他（VitB和C）维他利匹特（VitA、D、E、K） Mg： Ca： P：格列福斯 微量元素： 安达美（不含Mg）10ml 三升袋用药例一 10%葡萄糖注射液1000ml, 5% 葡萄糖生理盐水注射液1000ml, 20%脂肪乳剂500ml, 18 - A氨基酸500ml, 水乐维他10ml, 10%氯化钾30ml, 胰岛素1∶4～10g糖补给,配好后营养液葡萄糖的浓度为10%