护理书写规范(2015年)摘要.ppt

病 历 1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵 六、书写注意点 病 历 2、记录要体现护理内涵 内容确切： 如意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 六、书写注意点 病 历 2、记录要体现护理内涵 客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、 嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象。 六、书写注意点 重点突出 记录要反映专科特点 重视检验结果更要关注阳性症状体征 六、书写注意点 前后记录要连贯 和医生协调一致 重要的健教要记录 六、书写注意点 护士“责任心” 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等 护理病历——折射、考量 新版《 病历书写规范》概况 第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常用检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 第一节 病历排列次序 第二节 病历管理要求 第三节 病历质量评定标准 第四节 电子病历 第八章 病历管理 新版《 病历书写规范》概况 住院期间病历排列次序 转科后病历排列次序 出院（死亡）后病历排列次序 病历排列次序 专门机构专门人员 唯一标识码 关于病历保管 检验检查结果入档 病历的提供与复印 病历管理要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范 电子病历 新版《 病历书写规范》概况 第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常用检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 民事行为能力 监护 代理 近亲属 知情同意 医学证明 第十章 病历书写规范相关法律摘要 病历复印 病历保存期限 外出会诊 临床输血 医疗技术分级管理 处方书写管理 患者信息保护 第十章 病历书写规范相关法律摘要 新版《 病历书写规范》概况 第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常用检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 感谢聆听 一 一 一 一 一 护理病历书写规范---《病历书写规范》第2版解读  是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和 护理病历？ 护理病历作用 是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力 新版《 病历书写规范》概况 第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常用检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 第一节 体温单 第二节 医嘱单 第三节 护理记录单 第四节 手术清点记录单 第七章 护理病历书写要求 新版《 病历书写规范》概况 学习内容 一、指导思想 二、书写原则 三、基本规则和要求 四、修改部份说明 五、焦点问题讨论 六、书写注意点 一、指导思想 1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求 2、统一规范病历书写 3、与临床护理相适应 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。 二、护理书写应遵循的原则 三、基本规则和要求 1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写； 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去 原来字迹 3、上级护