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* 病历质量控制与管理 宁乡县人民医院 质管科 沈平 2015年12月 病历的价值 一、病案的医学价值 (1) 是患者的医疗档案 (2)是医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证 (3)为医疗教学科研提供宝贵的临床资料 病历的价值 病案的管理价值 （1）集中反映了医院的医疗护理质量，学术水平和工作效率 （2）已成为医院等级评审绩效考核的主要评价依据 （3）为各级行政管理部门制度定政策提供重要的决策依据 （4）医疗保险付费和商业保险理赔的凭据 病历的价值 病案的法律价值 （1）病案具有客观性，真实性，完整性和不可更改性 （2）刑事或民事伤害案件的重要依据 （3）医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 基本概念 病历：是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括电子病历的磁盘等，含门（急）诊病历、住院病历。 病案：完成后归档的病历称之为病案。 病历管理的主要内容 运行 终末 死亡 疑难 专科重点病种 影响病历质量的主要因素 医务人员采集的原始资料水平（客观、真实、准确、及时、完整、规范书写） 医疗各部门相互配合 各设备运行及报告质量 医务人员岗位责任制执行 患者权益及安全保证措施 我院质控模式介绍 为深化质量管理， 以质控科为主，建立医院、科室、科间和个人四级质控网络，各科室相应地设立质控医生、质控护士，做到层层有人把关，事事有人负责。我院实行四级质量控制网络，对医疗、护理和医技等科室的每项工作、各个环节和全体人员进行综合性控制，尤其是强化自我控制、科级逐级控制和院级监督控制的功能，充分发挥控制作用。 我院质控模式介绍 一、自我控制。对各岗位的医务人员要求严格履行岗位责任制，认真执行各项医疗工作制度，做好本职工作。各项工作能够经得起上级医师的检查和部门的质量监测。 二、科室逐级控制。由科主任（或高级职称医师）、主治医师、质控医师或质控护士进行逐级控制。临床科室以病例为单元，检查诊断是否及时、准确、全面、合理，治疗是否及时、有效、合理；各种医疗文书书写质量是否符合标准要求。重点放在基础质量和环节质量，发现医疗质量缺陷，随时予以纠正和处理。医技科室重点检查各科室工作质量的客观性、准确性、及时性和检查报告的书写质量。体系好室内、室间质控，加强与临床联率，避免因缺乏沟通造成纠纷。 我院质控模式介绍 三、同级（科间）交叉控制。由于临床科室和医技科室之间、各科室之间在医疗活动中广泛接触、联系密切、相关因素很多，如果科室在一方面失控，可能延误诊断和治疗，影响到医疗质量。因此，采取直接和间接的交叉控制； 第一：科室可将影响质量的信息直接反映到质控科； 第二：各科用登记、测评的方式反映相关科室的工作质量和意见。对于各科室反映的质量缺陷，质管科进行调查核实，如反映的情况属实，对违反操作规程或不符合标准要求的问题，按质量缺陷处罚，并限期改正。 我院质控模式介绍 四、院级监测控制。由医院质量管理委员会，主管院领导、质管科对各个质控点进行监督和考评，重点放在环节质量和终末质量上，发现科室存在的问题，要及时通过信息系统和书面形式反馈给有关科室主任，同时将信息反馈给主管院领导，采取对策和控制方法，抓好质量的薄弱点。 五、各科室设立质控员，质控员应针对各科室质量标准进行监控，每月有分析、总结和评议 病历质控实施细则 病历质控：包括环节质控和终末质控 根据病历书写规范，病历缺陷分3度6大类86条。 3度：轻度、中度、重度 6大类：病历缺陷 30条 诊断缺陷 13条 治疗缺陷 13条 手术麻醉 18条 抢救缺陷 9条 医院感染 3条 共计 86条 病历质控实施细则 一、病历书写以湖南省卫生厅2010版《病历书写规范和病例（案）医疗质量评定标准》。 二、全面实行全程医疗质量管理， 以环节质控为重点，环节质控中，凡发现医疗、护理缺陷，每发现一处予以罚款。轻度缺陷2元/个；中度缺陷10元/个；重度缺陷50元/个。 终末质控中轻度缺陷1元/个；中度缺陷5元/个；重度缺陷50元/个。 连续缺3次病志罚款100元，连续缺病志5个以上罚款200元。 病历质控实施细则 三、质控科重点加强病案首页、电子病历复制粘贴错误的管理，病历中每出现一次与患者实院情况不符合的低级错误，罚款50元，反复低级错误或导致病人投诉及纠纷，酌情停止医生处方权1-3个月，医师停处方权期间至质控科轮科，发基本工资，医师拒不轮科者按旷工处理。 四、对患者的告知谈话和拟进行的诊疗操作，按照201