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第五章 医疗社会保障 第五章 医疗社会保障 5.1 医疗社会保障概述 5.1 医疗社会保障概述 5.2 医疗社会保险筹资机制 5.2 医疗社会保险筹资机制 5.2 医疗社会保险筹资机制 5.2 医疗社会保险筹资机制 5.3 医疗社会保险的给付项目 5.3 医疗社会保险的给付项目 5.3 医疗社会保险的给付项目 5.4 医疗社会保险的支付方式 5.4 医疗社会保险的支付方式 5.4 医疗社会保险的支付方式 5.4 医疗社会保险的支付方式 5.4 医疗社会保险的支付方式 5.5 国际医疗保险制度改革趋势 5.6 中国医疗保障制度及其改革发展 5.6 中国医疗保障制度及其改革发展 5.6 中国医疗保障制度及其改革发展 5.6 中国医疗保障制度及其改革发展 5.6 中国医疗保障制度及其改革发展 5.6 中国医疗保障制度及其改革发展 5.6 中国医疗保障制度及其改革发展 5.6 中国医疗保障制度及其改革发展 5.6 中国医疗保障制度及其改革发展 5.6 中国医疗保障制度及其改革发展 第五章 医疗社会保障 * * 2 2 医疗社会保障的支付方式 4 国际医疗保障制度改革趋势 5 医疗社会保障筹资机制 2 医疗社会保障概述 1 医疗社会保障的给付项目 3 中国医疗保障制度及其改革发展 6 医疗社会保险的定义、特征及其产生发展的历史过程 医疗社会保险的筹资、给付项目、支付方式及费用分担方式 当前国际医疗社会保险制度改革的趋势 我国城镇医疗保险制度的现状、问题及改革的情况 我国农村医疗保障的历史沿革和新型合作医疗制度的建立 我国建立城乡医疗救助制度的探索 本 章 学 习 重 点 5.1.1 医疗社会保险的定义和特点 医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。 定 义 医疗社会保险具有普遍性，其覆盖对象原则上应是全体公民 医疗社会保险涉及面广，更具复杂性 医疗社会保险属于短期性、经常性的保险 特点 5.1.2 医疗社会保险的产生和发展 1 2 3 4 民间保险逐渐在欧洲发展起来 自愿的民间保险逐渐转向社会保险 《医疗服务建议》进一步明确了医疗社会保险的基本原则 医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家也受到重视 18世纪末19世纪初 19世纪末20世纪初 1944年 第二次世界大战结束后 5.2.1 筹资原则 以收定支、收支平衡、略有节余 费率调整灵活，易于操作； 有助于保险费随物价或收入的波动而调整，可以避免货币贬值的风险； 通过收入调节与再分配，在一定程度上有助于体现社会保险的共济性与福利性。 优 点 医疗社会保险基金，指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、 机关团体或个人在事先确定的缴费比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成 的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金。 5.2.2 筹资来源 1 被保险人个人缴纳的保险费 2 被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费 3 政府资助以及其他方面的收入 5.2.3 筹资方式 固定保险费金额 1 与工资挂钩（按工资的百分比缴纳） 2 与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资） 3 按区域缴纳（按各区域卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别） 4 5.2.3 筹资方式 医疗社会保险缴费率（CR）的计算公式为： CR = 支付待遇+管理费+必要节余储备金 被保险人工资总额 5.3.1 医疗社会保险的给付原则 以收定支、收支平衡原则 权利与义务对等原则 基本 原则 按时、足额、合理偿付原则 5.3.2 医疗社会保险的给付项目及其发展趋势 一般医疗服务 牙科保健 精神卫生 预防保健 药品 项 目 5.3.2 医疗社会保险的给付项目及其发展趋势 医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展，日益成为广义的健康保险，而不仅仅是医疗服务的保险。 在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给付将“初级医疗保健”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目。 医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。 发展趋势 5.4.1 支付的地位与作用 医疗社会保险费用的支付（medical payment）也称为医疗保险费用偿付或结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。 定义 5.4.1 支付的地位与作用 一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机构（第三方付费人）之间的三角关系。 对医疗保险者和医疗服务提供者之间的经济关系起着调节作用 5